Asociación entre hígado graso no alcohólico y disminución de volumen cerebral en pacientes sanos de mediana edad en el estudio Framingham.

marzo 2018
Nicolás Garzo Caldas
Servicio de Neurología
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Artículo Original: Association of Nonalcoholic Fatty Liver Disease With Lower  Brain Volume in Healthy Middle-aged Adults in the Framingham Study.

Autores: Weinstein G, Zelber-Sagi S, Preis SR, Beiser AS, DeCarli C et al.

Jama Neurol. 2018 Jan 1;75(1):97-104

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La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una entidad frecuente, relacionada con el síndrome metabólico, incidencia de diabetes, ateroesclerosis carotídea y disfunción endotelial. Todas estas condiciones se relacionan con daño cerebral y deterioro cognitivo, sin embargo no se conocen datos de asociación directa entre EHGNA y daño estructural cerebral.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a frequent entity, related to the metabolic syndrome, incidence of diabetes, carotid atherosclerosis and endothelial dysfunction. All these conditions are related to brain damage and cognitive deterioration, however there are no known data of direct association between NAFLD and structural brain damage.

RESUMEN

El objetivo de este estudio es determinar si existe asociación entre EHGNA y volumen cerebral calculado mediante resonancia magnética (RM), determinando el volumen cerebral total, volumen hipocampal, volumen de hiperintensidades en sustancia blanca y presencia de infarto antiguos.

Se utilizan 766 individuos de la cohorte Offspring del Estudio Framingham, siendo criterios de exclusión abuso de alcohol, historia de eventos cerebrovasculares o demencia. Los datos se recogieron entre noviembre 2002 y marzo 2011, siendo analizados durante 2016.

Se realiza medición de volumen cerebral mediante RM (edad media 67 años +/- 9), padeciendo 137 (17.9%) de los 766 individuos analizados (410 mujeres y 356 hombres), EHGNA.

De ese análisis, se extrae que los pacientes con EHGNA presentan un volumen cerebral menor estadísticamente significativo con respecto a los pacientes sanos, siendo estas diferencias mayores en pacientes menores de 60 años.

COMENTARIO:

Este trabajo es el primero publicado que relaciona la enfermedad por hígado graso no alcohólica y la pérdida de volumen cerebral, lo cual puede tener importante relevancia clínica, debido a que la EHGNA es una condición muy frecuente, y sobre todo, porque es un factor modificable, a través de medidas higiénico-dietéticas.

Estudios publicados previamente, habían puesto de manifiesto la relación entre obesidad y sobrepeso con pérdida de volumen cerebral1, pero no existían datos referentes a EHGNA. Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, y apoyándose en lo previamente publicado por Franzosi2, podría inferirse que son acúmulos específicos de grasa, como en el hígado, los que están implicados en el aumento de riesgo cardio y cerebrovascular, así como con el “envejecimiento precoz”. El mecanismo por el que esto se produce, continúa siendo desconocido actualmente, pero el papel central del hígado como regulador energético, sería clave en el mismo3.

Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones importantes. Al tratarse de un estudio observacional transversal no puede establecerse la relación causa-efecto, únicamente una relación entre entidades. El diagnóstico de EHGNA no se realizó mediante biopsia, que es el gold standard, sino mediante técnicas de imagen, por lo que podría existir algún dato impreciso (falsos positivos o negativos). Por último, la cohorte seleccionada se trata de descendientes caucásicos, únicamente de un área geográfica y de clase socioeconómica relativamente alta, por lo que los datos no pueden extrapolarse a la población general. Sería necesario, confirmación mediante estudios prospectivos y ensayos clínicos, para prevención y ulterior tratamiento de EHGNA.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Willette AA, Kapogiannis D. Does the brain shrink as the wais expands? Ageing Res Rev. 2015: 20: 86-97.
  2. Franzosi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? 2006:368 (9536):624-625.
  3. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(6): 330-344.

Efecto del haloperidol en la supervivencia de enfermos críticos adultos con riesgo de delirio.

marzo 2018
Arís Pérez Lucendo
Medicina Intensiva
Hospital Universitario de la Princesa, Madrid

Artículo Original:

Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults at High Risk of Delirium.

Autores:

Van den Boogaard M., Slooter A., Brüggemann R., Pharm D. Lisette Schoonhoven, et al.

JAMA. 2018; 319(7):680-690. doi:10.1001/jama.2018.0160.

No se recomienda el uso de haloperidol de forma profiláctica en pacientes críticos con alto riesgo de delirio en las unidades de Cuidados Intensivos.

Prophylactic haloperidol is not recommended among critically ill adults at high risk of delirium in intensive care units.

El estudio REDUCE (uso profiláctico de haloperidol para el delirio en pacientes de UCI con alto riesgo de delirio) es multicéntrico, aleatorizado con tres ramas de estudio (1, 2 mg haloperidol o placebo), doble ciego. Realizado en Holanda desde julio de 2013 a diciembre de 2016. Incluyen pacientes mayores de edad libres de delirio, estancia prevista en UCI de al menos 48h, previo consentimiento informado. Exclusión si delirio previo al ingreso, Parkinson, demencia, alcoholismo, enfermedad neurológica aguda, antecedentes psiquiátricos o tratamiento con antipsicóticos, arritmia ventricular en el último año, QTc prolongado, embarazo o lactancia, muerte esperable, alergia al haloperidol o ausencia de consentimiento informado.

El objetivo principal es la supervivencia a los 28 días. Los secundarios: supervivencia a los 90 días, incidencia de delirio, días libres de delirio y coma, duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y hospitalaria, autorretirada de catéteres y tubos, incidencia de reingreso en UCI.

RESULTADOS:

Se randomizaron 1796 pacientes, tras un análisis provisional (antes de reclutar al total de los pacientes) se suspendió la rama de tratamiento de 1 mg de haloperidol (futilidad reflejada en el análisis secuencial de tiempo); se compararon los efectos del grupo de 2 mg de haloperidol con el grupo de placebo.

Para ambos grupos la mediana de supervivencia fue de 28 días, así como a los 90 días (en el estudio a mayor plazo). La incidencia de delirio entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa, tampoco difirió el tiempo hasta la aparición del mismo. No hubo diferencias significativas en el número de días libres de delirio, días libres de coma y días libres de delirio y coma entre los que sobrevivieron 28 días. Tampoco en la duración de la ventilación mecánica, incidencia de autorretirada de dispositivos, reingreso en UCI, estancia en UCI y hospitalaria.

DISCUSIÓN:

El delirio es un trastorno cerebral agudo caracterizado por inicio agudo de confusión, falta de atención y cambio en el nivel de conciencia, cuyos síntomas fluctúan a lo largo del día. Ocurre con frecuencia en pacientes ingresados en UCI con una incidencia de 30 – 50% y prevalencia de hasta el 80% (según series). Se asocia con resultados clínicos deleteréos, duración prolongada de ventilación mecánica, aumento de estancia de ingreso en UCI y hospitalaria y aumento de mortalidad.

El haloperidol es un medicamento antipsicótico con propiedades anticolinérgicas, antidopaminérgicas y antiadrenérgicas, y, posiblemente presenta efectos antiinflamatorios que antagoniza de forma simultáneas múltiples vías del delirio. Ha sido históricamente, el fármaco de elección para tratar el delirio a pesar de falta de evidencia, hay numerosos estudios en UCI que han evaluado los posibles efectos profilácticos del haloperidol, que demuestran efectos contradictorios, nada definitivo. Por este motivo, la Sociedad de Medicina Intensiva en sus últimas guías de dolor, agitación y delirio no recomienda su uso como prevención de delirio en pacientes ingresados en UCI. El gran tamaño de muestra de este estudio ha permitido realizar varios análisis de sensibilidad, confirmando la falta de efecto en los diferentes subgrupos.

Actualmente se está produciendo un cambio importante en la práctica de la Medicina Intensiva en España, basado en la humanización del paciente y de la UCI. En cuanto a la relación con esta patología, se ha visto que las medidas no farmacológicas son más importantes en la prevención del mismo que las medidas farmacológicas, como por ejemplo, movilización temprana, mejora de ritmo circadiano, reducción del ruido, reducción de la sedación y uso de benzodiacepinas, así como aproximación del ambiente de UCI a la situación basal del paciente (uso de audífonos, gafas…).

CONCLUSIÓN:

Los hallazgos del estudio no respaldan el uso profiláctico de haloperidol en pacientes críticos como prevención del delirio.

BIBLIOGRAFÍA:

Barr J., Pandharipande P. The pain, agitation, and delirium care bundle: synergistic benefits of implementing the 2013 Pain, Agitation, and Delirium Guidelines in an integrated and interdisciplinary fashion. Crit Care Med. 2013;41(9) (suppl 1):S99-S115.

Impacto de los factores de riesgo asociados con las variables cardiovasculares en pacientes con artritis reumatoide.

marzo 2018
Teresa Otón Sánchez
InMusc. Instituto de Salud Musculoesquelética

Artículo Original:

Impact of risk factors associated with cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis

Autores:
Crowson CS, Rollefstad S, Ikdahl E, Kitas GD, van Riel PLCM, Gabriel SE, Matteson EL, Kvien TK, Douglas K, Sandoo A, Arts E, Wållberg-Jonsson S, Innala L, Karpouzas G, Dessein PH, Tsang L, El-Gabalawy H, Hitchon C, Ramos VP, Yáñez IC, Sfikakis PP, Zampeli E, Gonzalez-Gay MA, Corrales A, Laar MV, Vonkeman HE, Meek I, Semb AG; A Trans-Atlantic Cardiovascular Consortium for Rheumatoid Arthritis (ATACC-RA).

 

Ann Rheum Dis. 2018 Jan;77(1):48-54. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211735. Epub 2017 Sep 6.

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Los pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen un exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV). El objetivo de este trabajo es evaluar el impacto de los factores de riesgo de CV, incluyendo posibles diferencias entre sexos y variables específicas de la AR en una gran cohorte internacional de pacientes con AR.

Patients with rheumatoid arthritis (RA) have an excess risk of cardiovascular disease (CVD). We aimed to assess the impact of CVD risk factors, including potential sex differences, and RA-specific variables on CVD outcome in a large, international cohort of patients with RA

RESUMEN

Los pacientes con AR tienen un riesgo aumentado de enfermedad CV, que puede deberse a una combinación de factores de riesgo “tradicionales” y de características específicas de la AR. Un meta-análisis reciente determinó que la hipertensión, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y la obesidad, aumentaban el riesgo de enfermedad CV en pacientes con AR. Además la AR es una enfermedad inflamatoria que presenta un riesgo CV aumentado por la propia inflamación (afectando por ejemplo a las lipoproteínas) y la actividad de la enfermedad.

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de los factores de riesgo CV y las características de los pacientes con AR, incluyendo las diferencias de sexo, en una cohorte internacional de pacientes con AR. Se incluyeron a 5638 pacientes con AR, sin enfermedad CV previa conocida, con una edad media de 55,3 años (±14,0) y a los que se siguió durante 5,8 años (±4,4). De la población a estudio, 148 hombres y 241 mujeres desarrollaron un evento CV (con una incidencia acumulada a los 10 años de 20,9% y 11,1% respectivamente). Los hombres presentaron un riesgo mayor de factores de riesgo “clásicos”, incluyendo aumento de la tensión arterial, elevación del colesterol total y mayor prevalencia de tabaquismo que las mujeres (todos ellos < 0,001). Entre los factores de riesgo tradicionales, el tabaquismo y la hipertensión, presentaron el mayor riesgo atribuible poblacional, en general y entre ambos sexos, seguido por colesterol total. El riesgo atribuible poblacional para el índice de actividad de la enfermedad DAS y la seropositividad fue de una magnitud similar al obtenido con los lípidos. De este modo, un 70% de los eventos CVs a todos los factores de riesgo CV (de manera separada, 49% a los factores de riesgo tradicionales y un 30% a las características inflamatorias propias de la AR)

COMENTARIO:

Este trabajo evidencia que, tanto los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como los específicos de la AR, tienen una prevalencia diferente entre los hombres y mujeres que tienen AR. Hubo una diferencia entre sexos en la tasa de eventos CV en los pacientes para todos los rangos de edad mayores de 40 años, y esto fue independiente de los factores de riesgo CV tradicionales y marcadores de actividad propios de la enfermedad. A pesar de las diferencias entre sexos en la prevalencia de muchos factores de riesgo, los riesgos relativos para los factores de riesgo de enfermedad CV no difirieron entre los sexos, y esto no dio lugar a diferencias en el riesgo atribuible poblacional entre sexos. En conjunto, los factores de riesgo de enfermedad CV y las características de la AR explican el 70% de riesgo atribuible poblacional para los resultados de enfermedad CV, dejando un 30% sin contabilizar.

En esta cohorte de pacientes con AR, no se observaron diferencias significativas entre sexos con respecto al efecto de los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad CV. Cabe destacar que la importancia de los distintos riesgos difiere de lo que se informa en otras poblaciones de pacientes. De este modo es fundamental el conocimiento sobre el impacto de diversos factores de riesgo del desarrollo de eventos cardiovascular para individualizar la evaluación del riesgo y su prevención en pacientes con AR. El manejo óptimo de estos factores de riesgo (tanto tradicionales como intrínsecos de la propia enfermedad) sigue siendo un objetivo importante de la gestión del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con AR

Anticoagulación oral para el tratamiento de trombosis asociada al cáncer.

marzo 2018
Mateo Bover Larroya
Oncología Médica
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.

Artículo Original:
Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism.

Autores:
Raskob G.E., Van E. N., Verhamme P., Carrier M., Di Nisio M., Garcia D.

New England Journal of Medicine 2018 Feb 15;378(7):615

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La patología oncológica supone un importante aumento de riesgo para el tromboembolismo venoso. De ahí que múltiples pacientes se hallen bajo tratamiento anticoagulante y en especial con heparinas de bajo peso molecular tal y como recomiendan las diferentes guías terapéuticas. Esto se debe a la disminución en la tasa de recurrencia del tromboembolismo que aportan con respecto a warfarina, no encontrándose estudios que apoyen el empleo de otra anticoagulación oral con posología más cómoda para estos pacientes.

Cancer produces a notorious increase of the risk of developing venous thromboembolism. This is reflected in the need of anticoagulant therapy with low molecular-weight heparin as the guidelines recommend due to the less frequent recurrent thromboembolic events in patients receiving heparins in comparison with warfarin but no further studies support the use of other oral anticoagulants.

RESUMEN

El estándar de tratamiento para enfermedad tromboembólica venosa en paciente oncológico se basa en el uso de heparinas de bajo peso molecular dada su menor tasa de recurrencia tromboembólica con respecto al tratamiento con warfarina empleado en pacientes con diferente comorbilidad. La heparina ampliamente extendida en el paciente con cáncer representa una noxa en calidad de vida, algo especialmente relevante en pacientes oncológicos. En base a ello, se ha diseñado este estudio abierto, multicéntrico de no inferioridad donde se han asignado aleatoriamente 1050 pacientes con cáncer y tromboembolismo reclutados de Julio 2015 a Diciembre 2016 a recibir tratamiento con edoxaban (60 mg diario vía oral) o dalteparina (dosis diaria subcutánea) tras 5 días recibiendo heparinas de bajo peso molecular. Tras recibir tratamiento durante 6-12 meses se analizó el objetivo primario de aparición de evento (recurrencia de trombosis venosa o episodio hemorrágico mayor) apareciendo en el 12.8% de pacientes en el grupo de edoxaban y 13.5% de pacientes en el grupo de dalteparin (HR, 0.97; 95% CI: 0.7-1.36, p=0.006 para no inferioridad y p=0.87 para superioridad). A destacar leves diferencias en objetivos secundarios: recurrencia de tromboembolismo ligeramente menor en el grupo de edoxaban (7.9% con respecto a 11.3%, HR 0.71, 95% 0.48-1.06) si bien situación invertida en grupo de dalteparina con respecto a mayores episodios hemorrágicos (6.9% vs 4.0%: HR 1.77, 1.03-3.04, p=0.04)

COMENTARIO:

Ante la hipercoagulabilidad asociada al cáncer y otros factores relacionados hace que el tromboembolismo venoso sea muy prevalente en pacientes oncológicos, de ahí que sean necesarias acciones terapéuticas cómodas y asumibles en pacientes ya sometidos a varias acciones intervencionistas y diversos tratamientos. Este estudio refleja la no inferioridad de un tratamiento anticoagulante oral con respecto a la heparina de bajo peso molecular establecida hasta ahora como tratamiento estándar; suponiendo por tanto, retirar un tratamiento diario subcutáneo con las implicaciones que ello conlleva (reflejado de forma indirecta en el estudio con una continuidad hasta los 12 meses del 38,3% de pacientes con edoxaban versus un 29,4% con dalteparina).

Presenta limitaciones asumibles pero sería beneficioso realizar estudios comparativos entre diferentes terapias anticoagulantes orales, estudios de calidad de vida con escalas validadas o estudios prospectivos de aparición de eventos adversos derivados de anticoagulación oral con respecto a anticoagulación subcutánea.

Valor diagnóstico y pronóstico de la determinación en plasma de DNA de virus JC en la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

marzo 2018
Rafael Suárez del Villar, María Elena Caro Tinoco
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario HM Sanchinarro

Artículo Original:

Diagnostic and Prognostic Value of JC Virus DNA in Plasma in Progressive Multifocal Leukoencephalopathy.

Autores:

Francesca F, Arabella B, Constantin T.Y., Beverly S.M, Simonetta G, Laura P,  el al.

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):252-262.

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La leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) es una  enfermedad desmielinizante grave causada por el poliomavirus JC (JVC) que afecta a pacientes con sistemas inmunes anómalos. Mientras la detección de DNA de JVC en líquido cefalorraquídeo es diagnóstica de PML, el significado clínico de la detección de DNA de JVC en plasma es aún desconocido.

Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) is a severe demyelinating disease caused by the polyomavirus JC (John Cunningham; JVC) that affects patients with impaired immune systems. While JCV-DNA detection in cerebrospinal fluid (CSF) is diagnostic of PML, the clinical significance of plasma JCV-DNA is uncertain.

RESUMEN

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante causada por la reactivación del poliomavirus JC (VJC) en pacientes con alteraciones del sistema inmune. Para establecer el diagnóstico de LMP es necesaria la detección de DNA de VJC en líquido cefalorraquídeo (LCR) junto a una serie de criterios clínicos y radiológicos.

El objetivo de este estudio es evaluar la capacidad diagnóstica y pronóstica de los niveles séricos de DNA-VJC en pacientes con LMP.

Para ello, se analizaron retrospectivamente los niveles de DNA-VJC en plasma, LCR y orina de pacientes diagnosticados de LMP y en controles seleccionados (pacientes con esclerosis múltiple en tratamiento con natalizumab, VIH positivos o trasplantados). Se analizaron 103 pacientes con LMP (79 VIH positivos) y 144 controles (49 VIH positivos y 95 VIH negativos) en el período comprendido entre 1993 y 2013.

Se obtuvo DNA-VJC en plasma en 43 de los 103 pacientes con LMP (48%), con una mayor prevalencia en pacientes VIH negativos (83%), y en 4 de los 144 controles (3%), todos ellos VIH positivos. El análisis preliminar arrojó como resultado que los niveles séricos de DNA-VJC en pacientes VIH negativos eran mayores que en VIH positivos (p<0.0001).

Así mismo, se aisló DNA-VJC en LCR en 87 de los 103 pacientes con PML (83%), siendo de nuevo más frecuente en pacientes VIH negativos (100% vs 80%). De igual forma que en plasma, los niveles en LCR de DNA-VJC fueron mayores en pacientes VIH negativos (p=0.017).

Del estudio multivariante se desprende que, en pacientes VIH negativos, es más probable la detección de DNA-JVC en plasma que en LCR. Por el contrario, en VIH positivos, niveles elevados de DNA-VJC en LCR y el uso previo de esteroides estarían relacionados con una mayor probabilidad de detección de DNA-JVC en plasma.

En términos de supervivencia, los niveles séricos de DNA-VJC actuarían como un importante factor predictor de progresión en pacientes VIH negativos, mientras que en VIH positivos sólo si previamente han recibido terapia antirretroviral.

COMENTARIO

Los resultados que aporta el estudio son similares a otras series de casos revisadas en la literatura, con la diferencia de que en ninguno de ellos los niveles séricos de DNA-JVC actúan como marcador pronóstico.

En conclusión, el estudio aboga por el empleo de los niveles de DNA-VJC en plasma como un útil biomarcador no invasivo diagnóstico y pronóstico.

Epidemiología, características clínicas y asociación de síntomas Roma IV en dispepsia funcional.

marzo 2018
Raquel Rodríguez Rodríguez
Gastroenterología y Hepatología
Hospital Universitario Infanta Elena

Artículo Original:

Epidemiology, clinical characteristics, and associations for symptom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Canada, and the UK: a cross-sectional population-based study

Autores: Ngu WS, Bevan R, Tsiamoulos ZP et al.

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):252-262.

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La dispepsia es un trastorno funcional definido actualmente por criterios de Roma IV e incluye una variedad de síntomas relacionados con el tracto digestivo alto, sin relación con organicidad. Habitualmente se superpone con otros síndromes, como reflujo gastroesofágico (RGE) y síndrome intestino irritable (SII). La dispepsia se asocia con un gran consumo de recursos sanitarios y con un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. La prevalencia de este trastorno no está clara y varía geográficamente.

Dyspepsia is a functional disorder defined by Rome IV criteria and includes a variety of symptoms related to the upper digestive tract unrelated to organicity.

Dyspepsia usually overlaps with other syndromes such as gastroesophageal reflux (GER) or irritable bowel syndrome (IBS).

Dyspepsia is associated with a high consumption of health care usage,  with a negative impact on the quality of life. The prevalence of this disorder is not clear and varies geographically.

RESUMEN

La prevalencia de dispepsia, las características clínicas y la asociación con criterios Roma IV en la población general no es bien conocida.

Se realizó una encuesta de salud, sin mencionar propósito de la misma, vía internet a población de habla inglesa (EEUU, Canadá y Reino Unido). Un total de 5931 individuos completaron la encuesta satisfactoriamente, el 49% eran mujeres y la edad media de 47,4 años.

Con los resultados se categorizó a los pacientes que cumplían criterios Roma IV en dispepsia o no (grupo control) y dentro de dispepsia en síndrome distrés postprandial (SDP), síndrome de dolor epigástrico (SDE) o ambos (síndrome overlap).

Según los criterios de Roma IV, un 9% (551) cumplían criterios para dispepsia funcional, el 6% SDP, 2% SDE y otro 2% overlap.

La dispepsia fue significativamente más prevalente en EEUU (12%) que en Canadá y en Reino Unido (8% para ambos). El tipo de síndrome dispéptico más prevalente fue el distrés postprandial (61%), dolor epigástrico (18%) y overlap (21%); este patrón fue similar en todos los países. Fue más prevalente en pacientes más jóvenes y mujeres.

La dispepsia impactó de forma negativa en la calidad de vida en comparación con los  individuos sin dispepsia, con más frecuencia de trastornos de ansiedad, depresión, somatización, menor calidad de vida, alta prevalencia de SII y RGE, más visitas al médico comparados con controles y más consumo de medicación (antieméticos, antiácidos, analgésicos y antidepresivos)  fundamentalmente en pacientes con síndrome de overlap.

COMENTARIO:

La dispepsia funcional se divide en 2 subtipos:

El SDP que parece que puede ser secundario a una alteración de la acomodación y del vaciamiento gástrico y el SDE, que podría estar relacionado a una hipersensibilidad visceral gástrica. Y una combinación de ambos síndromes (overlap). Hasta ahora no ha habido estudios concluyentes sobre prevalencia de la dispepsia.

Aproximadamente un 10% de la población adulta de este estudio mostró síntomas compatibles con dispepsia funcional basados en criterios Roma IV y se vio que esta patología impactaba de una forma negativa en la calidad de vida de los pacientes, originando un gran consumo de recursos, no sólo en visitas al médico, sino también en consumo de fármacos, que habitualmente tienen una efectividad subóptima. El subtipo más frecuente en este estudio ha sido el distrés postprandial, aunque el que mayor impacto negativo en el paciente es el síndrome de overlap.

Mejoría de la detección de adenomas con visión Endocuff: Estudio controlado randomizado ADENOMA.

marzo 2018
Raquel Rodríguez Rodríguez
Gastroenterología y Hepatología
Hospital Universitario Infanta Elena

Artículo Original:
Improved adenoma detection with Endocuff Vision: the ADENOMA randomised controlled trial.
Autores: Ngu WS, Bevan R, Tsiamoulos ZP et al.

Gut 2018; 0:1-9
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La detección de adenomas es considerado el criterio de calidad más importante en la realización de colonoscopias y además está relacionado con una disminución de cáncer colorrectal (CCR) en el seguimiento. Con el dispositivo Endocuff Vision se ha observado mejoría en su detección.

Adenoma detection is considered the most important quality criteria in the performance of colonoscopies and is also related to a decrease in colorectal cancer (CRC) in the follow-up. The adenoma detection has improved with Endocuff Vision device.

RESUMEN

Este estudio se realizó a través del programa de cribado de cáncer colorrectal (CCR), en él participaron 7 centros hospitalarios ingleses desde noviembre 2014 hasta Febrero 2016. Se incluyeron 1772 pacientes (57% hombres y 62 años de edad media) y se comparó la detección de adenomas en colonoscopia convencional con el dispositivo Endocuff Vision.

Endocuff Vision es un dispositivo (Figura 1)  diseñado para mejorar la detección de adenomas y la visualización de mucosa colorrectal mediante colonoscopia. Se acopla en el extremo distal del endoscopio y consta de 8 brazos que permite abrir las haustras colónicas mejorando la visualización de la mucosa y la detección de pólipos entre pliegues colónicos.

La tasa de detección de adenomas fue superior con Endocuff (40,9%  vs 36,2% con P=0,02) con un aumento de detección del 22%.

La detección de pólipos (diferentes a adenomas) también fue superior 54,1 vs 48% (P=0.005). Se detectaron más pólipos de tamaños <1cm, mejor detección en colon izquierdo y más pólipos serrados que en endoscopia convencional. También se ha objetivado mejoría en la detección de CCR en individuos que se realizaban colonoscopia debido a hallazgo previo de sangre oculta en heces (SOH) (en contexto de programa de cribado de población general). No se encontraron diferencias en la detección de adenomas >1cm ni en hallazgos de pólipos en colon derecho.

Endocuff Vision no interfirió en la tasa de intubación cecal ni aumentó el tiempo de exploración ni en el número complicaciones. Se tuvo que retirar en un 4,1% de las exploraciones, debido a la angulación de colon sigmoide para evitar daño mucoso.

Figura 1: Endocuff Vision. Fotografía personal del autor del dispositivo.

COMENTARIO:

Este estudio demuestra que el dispositivo Endocuff Vision mejora significativamente la tasa de detección de adenomas y lesiones neoplásicas especialmente en paciente en programa de cribado de CCR con SOH positivo. El uso de este dispositivo está indicado en pacientes en los que se espera encontrar lesiones colónicas.

Bajo consumo de cigarrillos, riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular: meta-análisis de 141 estudios de cohortes.

marzo 2018
Ana Iriarte García
Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario de Torrejón, Madrid.

Artículo Original:

Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports

Autores:
Hackshaw A., Morris J.K., Boniface S., Tang J.L., Milenković D.

BMJ 2018;360:j3984
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El bajo consume de tabaco conlleva un riesgo de desarrollar enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, mucho mayor de lo esperado. No existe un nivel seguro de tabaquismo para la enfermedad cardiovascular.

Low cigarette consumption carries a risk of developing coronary heart disease and stroke much greater than expected. No safe level of smoking exists for cardiovascular disease.

RESUMEN

Fumar aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria e ictus. Muchos fumadores creen que reducir la cantidad de cigarrillos diarios,  reduce sustancialmente su riesgo de desarrollar dichos trastornos.

A este respecto se ha publicado en el British Medical Journal un meta-análisis de 141 estudios de cohortes, comparando los riesgos de los fumadores de 1 y 5 cigarrillos al día, con los riesgos de los no fumadores y  de los fumadores de 20 cigarrillos diarios.

Según este meta análisis, los hombres que fuman alrededor de 1 cigarrillo al día tienen un riesgo un 48% mayor de enfermedad coronaria que los no fumadores y un riesgo un 25% mayor de accidente cerebrovascular (ACV).

Las estimaciones son incluso más altas en mujeres: 57% para las enfermedades del corazón y 31% para el ACV.

Por otro lado los hombres que fuman 1 cigarrillo al día tienen el 46% del riesgo de enfermedad coronaria que los que fuman 20 cigarrillos al día, y el 57% comparando con el fumar 5 cigarrillos al día.

En mujeres, 1 cigarrillo al día tiene un 31% del riesgo que presentan las mujeres que fuman 20 cigarrillos al día, frente a un 43% de las que fuman 5 cigarrillos al día.

En cuanto al ACV, fumar 1 cigarrillo al día presentó un 41% del riesgo relativo con respecto a los hombres que fumaron 20 cigarrillos por día, y un 52% respecto a los fumadores de 5 cigarrillos diarios.

No se obtuvieron diferencias significativas en cuanto al sexo en este apartado.

COMENTARIO:

Se estima que en el mundo mueren 5.4 millones de personas prematuramente al año debido al uso de tabaco y se prevé que subirá a 10 millones para el 2025.1 En España, la prevalencia de tabaquismo es superior al 27%3.

Comparativamente la incidencia de ECV entre los fumadores es aproximadamente el doble de la que presentan los no fumadores2.

En este estudio se demuestra un elevado riesgo de enfermedad coronaria y ACV asociado al bajo consumo de cigarrillos (1 o 5 cigarrillos diarios) Esta premisa se presume importante pues estos fumadores creen que esa cantidad de cigarrillos produce poco o ningún daño.

Se concluye que sólo el cese completo del hábito tabáquico protege frente a estos riesgos, por lo que las políticas y medidas de prevención deberán tenerlo en cuenta.

Tras un año del cese del hábito tabáquico, el riesgo de enfermedad cardiovascular se reduce a la mitad, y continúa disminuyendo en los siguientes 10 a 15 años.1

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Lanas Z.Fernando, Serón S., PamelaKINE. MSc.1 Rol del tabaquismo en el riesgo cardiovascular globalSmoking role in global cardiovascular risk. Revista Médica Clínica Las Condes 2012; 23: 699-705
  2. Fernández J, Sanz V, Garrido P, López E. Garrido. Riesgo cardiovascular: evaluación del tabaquismo y revisión en atención primaria del tratamiento y orientación sanitaria. Estudio RETRATOS. Aten Primaria 2011;43:595-603
  3. Grau M, Elosua R, Cabrera A, Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega T et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI : análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295-304

Tratamiento en bacteriemias y endocarditis por Enterococcus faecalis mediante tratamiento antibiótico combinado.

marzo 2018
Andrea Domínguez Calvo
Ana Rodríguez Cobo
Medicina Interna
Hospital Universitario HM Sanchinarro

Artículo Original:

A review of combination antimicrobial therapy for Enterococcus faecalis bloodstream infections and infective endocarditis.
Autores: Beganovic M,. Luther MK, Rice LB, Arias CA,  Rybak MJ, LaPlante KL.

Clinical Infectious Diseases 2018;XX(00):1-7

Revisión del tratamiento de la endocarditis infecciosa por Enterococo faecalis, valorando la mejor opción terapéutica y sus limitaciones.

Review of the treatment of infectious endocariditis by Enterococo faecalis, assessing the best therapeutic option and its limitations

RESUMEN:

El enterococo es responsable de infecciones que producen una importante morbilidad, y una mortalidad de hasta el 20-40%. Estas cifras son similares en los últimos 3 años pese a los avances del tratamiento antimicrobiano. El Enterococcus faecalis es el más común y virulento de las especies, produciendo infecciones serias como la endocarditis. De las endocarditis por enterococo, el 97% son por Enterococcus faecalis. Tiene una gran facilidad de formar biofilms y a pesar de ser el más sensible a los antibióticos, las betalactamasas tienen poca actividad bactericida frente a él. Por todo ello, continúa siendo un reto la elección del tratamiento antimicrobiano.

Se realizó una búsqueda en PubMed y Embase de los siguientes ítems: infección, endocarditis, bacteriemia, tratamiento, guias, antibióticos, sinergismo, betalactamasas, biofilms…

Se analizaron las siguientes combinaciones terapéuticas: tratamiento combinado con betalactámicos, aminoglucósidos y betalactámicos entre otros.

COMENTARIO:

El enterococo ocupa el tercer lugar entre los microorganismos que producen endocarditis infecciosas, tras los estreptococos y el Estafilococo aureus.

Aunque las combinaciones con aminoglucosidos han sido el tratamiento standard para la endocarditis infecciosa enterocócica, el aumento en las resistencias y la disponibilidad de otras opciones menos nefrotóxicas ha llevado a la incorporación de otros tratamientos antimicrobianos.  Se ha demostrado en la mayoría de los estudios, que la mejor combinación es Ampicilina y Ceftriaxona tanto para el tratamiento de la endocarditis como para la bacteriemia por Enterococo, dado que existe una alta resistencia frente a los aminoglucósidos.

Aspirina para la prevención de preeclampsia en pacientes con riesgo de abruptio placentae y de hemorragia anteparto.

marzo 2018
Elisa Simón San José
Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.

Artículo Original:

Meta-analysis on the effect of aspirin use for prevention of preeclampsia on placental abruption and antepartum hemorrhage.

Autores: Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH.

Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan 3. pii: S0002-9378(17)32812-0.

El empleo de aspirina a dosis profilácticas (≥100 mg/día) antes de la semana 16 de gestación en pacientes con riesgo incrementado de desarrollar preeclampsia parece disminuir el riesgo de abruptio placentae. Sin embargo, el incio del tratamiento tras la semana 16, podría incrementar tanto el riesgo de abruptio  como el de hemorragia anteparto, sin necesariamente reducir el riesgo de preeclampsia.

The use of low dose aspirin (≥100 mg/day) before 16 weeks of gestation in women at high risk for development of preeclampsia seems to reduce the risk of abruption. However, both risk of abruption and risk of antepartum hemorrhage may increase if the treatment is initiated after 16 weeks of gestation, thus without reducing the risk of preeclampsia.

RESUMEN

La existencia de una placentación insuficiente durante las 16 primeras semanas de gestación está relacionada con el riesgo de desarrollo de preeeclampsia, bajo peso al nacer y abruptio placentae. Numerosos ensayos clínicos han investigado la potencial utilidad del uso de aspirina a bajas dosis para la prevención de la preeclampsia. Sin embargo, tanto los criterios de estudio (dosis, edad gestacional de inicio…) como los resultados obtenidos se presentan dispares.

Este metanálisis de ensayos clínicos se plantea con el fin de estimar el efecto de la aspirina sobre el riesgo de abruptio placentae o de hemorragia anteparto, en relación con la edad gestacional de comienzo del tratamiento y con la dosis empleada. Para ello se analizaron los 20 ensayos clínicos que reunieron los criterios de inclusión establecidos. Con dosis de aspirina  <100mg/día, no presenta efectos significativos ni en el riesgo de abruptio ni en el de hemorragia anteparto Sin embargo, y aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas, la aspirina a dosis ≥100mg/día iniciada antes de las 16 semanas de gestación parece reducir el riesgo de abruptio y hemorragia anteparto (RR 0.62, IC 95%: 0.31-1.26), mientras que su inicio más allá de las 16 semanas podría incrementar el riesgo de ambas (RR 2.08, IC 95%: 0.86-5.06).

COMENTARIO

La aspirina empleada a dosis ≥100mg/día desde antes de la semana 16 de gestación podría suponer una reducción del riesgo de preeclampsia sin un claro aumento del riesgo de abruptio o de hemorragia anteparto.

Tanto el abruptio como la hemorragia anteparto son complicaciones poco prevalentes. Dado que abruptio y preeclampsia son patologías con frecuencia asociadas, parece lógico pensar que una reducción de la segunda produciría una reducción de la primera. Por otro lado, el efecto antiagregante plaquetario de la aspirina haría pensar en un mayor riesgo tanto de hemorragia anteparto como de abruptio. De ahí que resulte prudente, a la luz de este estudio, plantear el empleo de aspirina para la reducción del riesgo de preclampsia solamente en aquellas gestantes con riesgo incrementado de preeclampsia, iniciando el tratamiento antes de la semana 16 de gestación y a dosis ≥100mg/día.

Desde 2006 las guías nacionales de práctica clínica [1] incluyen la aspirina como potencial reductor de la incidencia de preeclampsia y de mortalidad perinatal en población con factores de riesgo para desarrollar preeclampsia. Además, diversos estudios, el último en diciembre 2017 [2], han demostrado que la aspirina (150mg/día iniciada entre las semanas 12 y 14 de gestación) reduce significativamente el riesgo de preeclampsia precoz (<37 semanas, si bien por debajo de la semana 34 la reducción no resulta significativa). Sin embargo, pocos estudios (los 20 registrados en este metanálisis) analizan los potenciales efectos secundarios de dicho empleo, por lo que en este metanálisis podría existir un sesgo tanto de selección como de publicación.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía práctica de asistencia actualizada en 2006. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). (https://sego.es/db/download.php?doc=23854).
  2. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):613-622.