Categoría: Nº 38 vol 1

¿Existe asociación entre la apnea obstructiva del sueño y la progresión de la neuropatía glaucomatosa?

marzo 2018
Carmen Gordón Bolaños
José Manuel Alonso Maroto
Hospital Universitario de Burgos, Burgos.

Artículo Original:
Is Obstructive Sleep Apnea Associated With Progressive Glaucomatous Optic Neuropathy?

Autores:Swaminathan S. S., Bhakta A. S., Shi W., Feuer W. J., Abreu A. R., Chediak A. D., Greenfield D. S. 

J Glaucoma. 2018 Jan;27(1):1-6

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El estudio pretende valorar la relación entre la apnea obstructiva del sueño (SAOS) y la progresión de la neuropatía glaucomatosa, junto con la correlación entre el grado de SAOS y la pérdida de campo visual.

Relationship between obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and glaucoma progression, as well as the correlation between OSAS severity and rate of visual field loss were studied.

RESUMEN:

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno tanto del sueño como de la respiración. Se caracteriza por episodios recurrentes de apnea-hipopnea originados por el colapso de la vía aérea superior y su diagnóstico se realiza a través de la polisomnografia (PSG). Los episodios de apnea-hipopnea inducen una hipoxemia que puede tener un efecto perjudicial sobre el sistema cardiovascular1,2.

Se ha postulado la relación del SAOS con distintas enfermedades oftalmológicas como el síndrome del párpado laxo, el queratocono, el papiledema, la neuropatía óptica y el glaucoma3.

Debido a los efectos que el SAOS produce sobre los vasos sanguíneos, se piensa que puede producir una exacerbación en la neuropatía glaucomatosa3. Este mecanismo estaría justificado por la hipoxia nocturna que se produce durante los episodios de apnea, que al disminuir la presión de perfusión retiniana afectaría a las células ganglionares de la retina, ya alteradas de base en el glaucoma.

Los estudios dirigidos a valorar la asociación entre el SAOS y el glaucoma son muy dispares, sin llegar a una conclusión clara. El objetivo de este estudio es investigar la relación entre éstas dos enfermedades y, además, ser el primero en correlacionar el grado de SAOS con la progresión del glaucoma monitorizada a través de la pérdida de campo visual (CV)4.

Es un estudio trasversal retrospectivo llevado a cabo en el periodo entre 2010-2016, con un tamaño muestral inicial de 141 pacientes, que fue reducido a 25 por los criterios de exclusión. Incluyó pacientes con SAOS clasificados por PSG según el índice de apnea-hipopnea en medio, moderado y severo2; y glaucoma de ángulo abierto (GAA) en pacientes mayores de 45 años con al menos 5 CVs fiables y con un seguimiento de dos años; siendo clasificados, al final del mismo, en dos grupos según la progresión o no del glaucoma. El grado de progresión se ha estudiado mediante el análisis de progresión del glaucoma (GPA); el cual utiliza los parámetros de desviación media (DM), desviación estándar (DSM) y el índice de campo visual (VFI). Se observó una progresión en el 44% de la muestra4.

También se tuvieron en cuenta factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la diabetes, la hipertensión, el índice de masa corporal y la enfermedad vascular; y oftalmológicos, como la presión intraocular (PIO) y la paquimetría corneal. Se observó una mayor afectación del CV en pacientes cuyo campo visual inicial ya estaba alterado,  mientras que los FRCV, la PIO y la paquimetría fueron similares en ambos grupos. La correlación entre el grado de SAOS según PSG y la progresión del campo visual no fue estadísticamente significativa4.

El SAOS ha sido propuesto como un factor de riesgo en el GAA5, en particular en el glaucoma normotensivo (GNT)6, indicando que la hipoxia aumenta la pérdida de células ganglionares. En este estudio no se ha encontrado una relación significativa entre el SAOS y la progresión del glaucoma, ni una correlación entre el grado de severidad y la progresión del campo visual4. Debido al tamaño muestral insuficiente y su característica retrospectiva, los autores opinan que sería necesario realizar más estudios de tipo prospectivo.

COMENTARIO:

Existe gran controversia en cuanto a la relación entre el SAOS y el glaucoma. Autores como Bilgin6 encontraron un alto número de pacientes con  GNT entre los pacientes con  SAOS severo. En contraste, otros autores, como Stein et al. 5  o los autores del artículo aquí analizado, Swaminathan SS et al.4 no encontraron incremento significativo del riesgo de GNT ni de GAA en pacientes con SAOS diagnosticado. Los estudios publicados hasta la actualidad no consiguen solventar la duda, ya sea por ser restrospectivo o por tener muestra insuficiente.  Opinamos que  valdría la pena realizar estudios prospectivos más amplios para evaluar la asociación entre ambas entidades, y en caso de existir relación significativa, valorar la necesidad de hacer un cribado de  hipertensión ocular a aquellos pacientes con SAOS como de realizar un seguimiento más cercano a aquellos pacientes con hipertensión ocular o glaucoma conocido a los que se les diagnostica SAOS por PSG.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Baguet J.P., Barone-Rochette G., Tamisier R., Levy P., Pepin J.L. Mechanisms of cardiac dysfunction in obstructive sleep apnea. Nat Rev Cardiol. 2012;9(12):679-688.
  2. Veasey S.C., Guilleminault C., Strohl K.P., Sanders M.H., Ballard R.D., Magalang U.J. Medical therapy for obstructive sleep apnea: a review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea. Task Force of the Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. 2006;29(8):1036-1044.
  3. Huon L.K., Liu S.Y., Camacho M., Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and mata-analysis. Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154.
  4. Swaminathan S.S., Bhakta A.S., Shi W., Feuer W.J., Abreu A.R., Chediak A.D., Greenfield D.S. Is Obstructive Sleep Apnea Associated With Progressive Glaucomatous Optic Neuropathy? J Glaucoma.2018;27(1):1-6.
  5. Stein J.D., Kim D.S., Mundy K.M., Talwar N., Nan B., Chervin R.D. The association between glaucomatous and other causes of optic neuropathy and sleep apnea.Am J Ophthalmol.2011;152(6):989-998.
  6. Bilgin G. Normal-tension glaucoma and obstructive sleep apnea syndrome:a prospective study. BMC Ophthalmol. 2014;14:27.

¿Cómo reduce la mortalidad cardiovascular la Empagliflozina?

marzo 2018
Rodrigo García madero
Medicina Interna
Hospital General de Villalba

Artículo Original:

How Does Empagliflozin Reduce Cardiovascular Mortality? Insights From a Mediation Analysis of the EMPA-REG OUTCOME Trial

Autores: Inzucchi S., Zinman B., Fitchett D., Wanner C., Ferrannini E., Schumacher M., et al.

N Eng J Med 2018;378:417-27.
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El ensayo EMPAREG OUTCOME, no fue diseñado en sí para determinar los mecanismos que sustentan sus resultados. Por ello se realiza este análisis de mediación post hoc de dicho ensayo, en el que tratan de identificar hasta qué punto las variables de inspección contribuyeron a la reducción del riesgo cardiovascular asociadas a la empagliflozina vs placebo y por tanto se consideraron mediadores potenciales de este beneficio.

The EMPAREG OUTCOME trial was not designed to determine the mechanisms that support its results. For this reason, this post hoc analysis of mediation is carried out, in which they try to identify to what extent the inspection variables contributed to the reduction of cardiovascular risk associated with empagliflozin vs placebo and therefore were considered potential mediators of this benefit.

RESUMEN

El mecanismo de acción de la empagliflozina es la inhibición selectiva y reversible del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), lo cual reduce la reabsorción de glucosa a nivel renal, aumentando su eliminación en orina y reduciendo de esta forma la glucemia. Es el primer fármaco hipoglucemiante que ha demostrado una reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con DM tipo 2 y alto RCV (riesgo cardiovascular).

En el ensayo clínico para evaluar la seguridad cardiovascular a largo plazo en pacientes con DMT2 y riesgo cardiovascular (EMPAREG OUTCOME) se incluyeron 7.020 pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular establecida (2.345 y 2.333 pacientes recibieron 10 mg y 25 mg de empagliflozina, respectivamente y 2.333 recibieron placebo). Se incluyeron pacientes con al menos un evento cardiovascular de los siguientes: infarto de miocardio, ictus isquémico o hemorrágico, angina de pecho inestable, enfermedad arterial periférica o enfermedad arterial coronaria. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,1 años.

La edad media fue de 63 años siendo el 44,6% de ellos mayores de 65 años, el 71,5% varones y el 41,1% de Europa. La HbA1c media fue de 8,1%, y el 74%, 48% y 43% recibieron basalmente MET, insulina y SU. Su objetivo principal fue demostrar en primer lugar la no inferioridad de empagliflozina frente a placebo con respecto a eventos cardiovasculares mayores (muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal) y posteriormente la superioridad. La razón de riesgos (HR) para la  variable primaria fue de 0,86 (IC 95% 0,74; 0,99) comparado con placebo (tratamiento basal). Los resultados de las variables que forman parte de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) por separado fueron para la muerte cardiovascular HR 0,62 (IC 95% 0,49;0,77), para infarto de miocardio no mortal HR 0,87 (IC 95% 0,70;1,09) y para ictus no mortal se obtuvo un HR 1,24 (IC 95% 0,92; 1,67). Este resultado demostró la no inferioridad y la superioridad estadística (p=0,04) frente a placebo. A pesar de que se trata de una variable secundaria exploratoria, en el grupo de empagliflozina se observó un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca HR 0.65 (IC 95% 0.50; 0.85) (1).

Sin embargo, como otros estudios sobre RCV, el ensayo EMPAREG OUTCOME, no fue diseñado en sí,  para determinar los mecanismos que sustentan sus resultados. Por ello se realiza este análisis de mediación, post hoc de dicho ensayo, en el que tratan de identificar hasta qué punto las variables de inspección contribuyeron a la reducción del riesgo cardiovascular asociadas a la empagliflozina vs placebo y por tanto se consideraron mediadores potenciales de este beneficio (2).

COMENTARIO:

Las variables deben cumplir una serie de requisitos para convertirse en mediadores del efecto farmacológico: el tratamiento debe producir un efecto sobre la variable duradero y ese cambio en la variable debe producir un efecto sobre el resultado final estudiado (outcome).

Tras un complicado análisis estadístico se consideró que las variables con HR cercano a 1 se consideraban los principales mediadores del efecto del fármaco. En este análisis las variables con mayor impacto, mediadoras del 50% del efecto del grupo de tratamiento,  fueron: los cambios en el hematocrito (HR 0,791 0,626-1 51,8%) y la hemoglobina (HR 0,78 0,619-0,983 48,9%) (3). El ácido úrico y la glucemia fueron variables con un impacto modesto, y otras variables como IMC (índice de masa corporal), presión arterial, lípidos y función renal no presentaban ningún efecto de mediación.

Las limitaciones de este análisis incluían los siguientes aspectos principales: que se trata de un análisis post hoc y que los resultados solo pueden ser considerados como hipótesis que demuestran posible asociación y no necesariamente relación causal.

En conclusión esta investigación encontró que los cambios en el hematocrito y la hemoglobina constituían importantes mediadores de la reducción del riesgo de mortalidad CV asociado a la empagliflozina vs placebo. En contraste, los cambios en algunos factores de RCV tradicionales como son la obesidad, presión arterial, lípidos y función renal, aportaban una contribución insignificante a la reducción del riesgo.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Informe de Posicionamiento Terapéutico de empagliflozina (Jardiance®) en diabetes mellitus tipo 2. Agencia española de medicamenteos y productos sanitarios. 8 de junio de 2017.
  2. Sattar N., McLaren J., Kristensen S.L., Preiss D., McMurray J.J. SGLT2inhibitionandcardiovascular events: why did EMPA-REG Outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia 2016;59:1333–1339
  3. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323–334

Ablación de fibrilación auricular, también en pacientes con disfunción ventricular.

marzo 2018
Elena Sufrate Sorzano
Cardiología
Hospital San Pedro, Logroño.

Artículo Original:

Catheter Ablation For Atrial Fibrillation with Heart Failure

Autores:

Marrouche N.F., Brachmann J., Andresen D.,  Siebels J., Boersma L., Jordaens L et al.

N Eng J Med 2018;378:417-27.
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RESUMEN

Estudio  multicéntrico y  randomizado en el que se  evalúan dos estrategias de  manejo de pacientes con disfunción ventricular severa (FEVI <35%) en clase funcional II-IV de la NYHA,  con fibrilación auricular paroxística o persistente,  randomizados a tratamiento médico óptimo (control de ritmo o de frecuencia) frente ablación  de venas pulmonares.  Todos los pacientes eran portadores de un desfibrilador o dispositivo de resincronización, que facilitara la detección fibrilación auricular.  El 85% de los pacientes en ambos grupos fueron varones, un 50-60% con miocardiopatía dilatada no isquémica, 70% con fibrilación auricular persistente y dilatación moderada-severa de aurícula izquierda.

Los resultados, tras un seguimiento medio de 3 años,  objetivaron una reducción significativa del objetivo primario, un compuesto de mortalidad por cualquier causa u  hospitalización por  insuficiencia cardiaca en la estrategia de ablación (51 pacientes 28.5% vs 82 pacientes, 44.6%, p:0.0006).

En una extrapolación de los resultados a 60 meses, se comprobó que  los pacientes sometidos a ablación, presentaron una clara disminución de tiempo en ACxFA,  mejoría en el test de 6 minutos y en  la FEVI.

COMENTARIO:

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida y la fibrilación auricular, son condiciones que frecuentemente coexisten en los pacientes, si bien, la presencia de esta última, empeora el pronóstico vital del enfermo.

Ante el eterno dilema de control de ritmo frente control de frecuencia en sujetos con insuficiencia cardiaca, el estudio de Roy D. et al1 estableció que no hay diferencias significativas pronósticas entre ambas estrategias.

El aislamiento de venas pulmonares, comúnmente conocido como ablación de fibrilación auricular,  en pacientes sin insuficiencia cardiaca que presentan síntomas recurrentes no controlables con antiarrítmicos, ofrece una alternativa terapéutica eficaz, y en estudios preliminares, también se postula como opción  acertada en pacientes con disfunción ventricular2 .

El estudio CASTLE-AF (Catheter Ablation versus Standard Conventional Therapy in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation), es el primero en demostrar una mejoría con la estrategia de ablación en objetivos robustos como la mortalidad  o la hospitalización por IC, si bien el efecto favorable en la mortalidad no aparece hasta los 3 años de seguimiento.

En estudios previos con fármacos antiarrítmicos en IC1,3, a pesar de disminuir el tiempo, en fibrilación auricular, no se objetiva un beneficio en la mortalidad, en cambio, si se reduce los periodos en arritmia mediante ablación con catéter como en el estudio CASTLE-AF (descenso del 25% de tiempo en ACxFA tras intervencionismo), si existen resultados positivos.

Una cuarta parte de los pacientes asignados a ablación de fibrilación auricular, precisaron repetir el procedimiento por recurrencia de ACXFA.

Los resultados del estudio, deben ser interpretados con cautela ya que se trata de un estudio con un tamaño muestral pequeño, criterios de selección muy restrictivos (de 3.000 pacientes inicialmente evaluados, sólo se incluyeron 363), ensayo no-ciego, y con procedimientos realizados por profesionales altamente cualificados (aún así, fue necesario más de una ablación en el 25% de pacientes).

BIBLIOGRAFÍA:

1.Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure.  N Engl J Med 2008; 358:2667-77.

2. Ablation vs. Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation 2016; 133:1637-44.

3.Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular disfunction. N Engl J Med 1999; 341:857-65.

Medias para prevenir el síndrome postrombótico: ¿dónde estamos ahora?

marzo de 2018
Nuria Claros Barrachina

Lancet Haematol. 2018 Jan;5(1):e4-e5.

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El síndrome postrombótico (SPT) se caracteriza por dolor e hinchazón que empeora al final del día y ocurre en hasta en el 33% de los pacientes que han tenido una trombosis venosa profunda (TVP). Los pacientes lo describen como pesadez en el miembro afecto, calambres, prurito y parestesia. Puede haber edema acompañante, induración de la piel, hiperpigmentación marrón-rojiza y ectasia venosa y en un 5-10% se observan úlceras (SPT grave).

En 2012, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido recomendó que los pacientes con TVP proximal usasen medias de compresión elásticas graduadas por debajo de la rodilla durante al menos 2 años para reducir la incidencia de síndrome postrombótico. Esta recomendación se basó en los hallazgos de dos ensayos en los que el uso de medias de compresión en el tobillo de 40mmHg redujo el riesgo de SPT tras usarlas al menos 2 años.

Sin embargo, en 2015 NICE revirtió su recomendación, indicando «No ofrezca medias de compresión graduadas para prevenir el síndrome postrombótico después de una TVP proximal». Esto fue debido a la publicación del ensayo SOX 5 (n=803) que comparó el uso de medias de compresión elásticas activas (presión 30-40 mm Hg) con medias elásticas de compresión de <5 mm Hg durante 2 años, sin encontrar diferencias en la incidencia de SPT entre los grupos.

Antes del SOX, se diseñaron dos estudios para ver si era necesario usar medias durante 2 años completos:

  • OCTAVIA (n=518) concluyó que el abandono de las medias de compresión a los 12 meses era inferior a la duración estándar de 24 meses.
  • IDEAL-DVT (n=865) concluyó que suspender el tratamiento a los 6 o 12 meses en pacientes seleccionados de bajo riesgo no era inferior a la duración estándar de 24 meses.

¿Cómo interpretamos los datos de estos ensayos?

Parece poco probable que las medias con una compresión de menos de 5mmHg funcionen, o que usar medias durante 1 año sea perjudicial. En el estudio SOX hubo bajo cumplimiento (las medias con una compresión de 30-40 mmHg son difíciles e incómodas de usar, especialmente para las personas mayores). Por el contrario, el ensayo OCTAVIA tuvo excelente adherencia (84% de los pacientes usaron medias elásticas de compresión durante 6-7 días/semana). El estudio IDEAL-DVT7 va más allá, pues habla de la individualización del uso de medias de compresión, de modo que muchos pacientes solo necesitarán usarlas durante 6 meses.

Aún faltan estudios que comparen los tipos de medias de compresión de los que disponemos: fuerza completa, fuerza reducida y medias de placebo en un ensayo con buena adherencia y duración de uso.

 

Síndrome de agotamiento profesional entre los médicos.

marzo de 2018
Ian Roberts Martínez-Aguirre

- From the National Academy of Medicine (NAM) Action Collaborative on Clinician Well-Being and Resilience (V.J.D., D.G.K., T.J.N.), the National Academy of Medicine (V.J.D.), and the Association of American Medical Colleges (D.G.K.) - all in Washington, DC; and the Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago (T.J.N.).

- Drs. Wright and Katz are national correspondents for the Journal.

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La creciente demanda asistencial, el incremento en las denuncias y la imposición de papeleo basado en una medicina defensiva, llevan a los médicos a situaciones estresantes que pueden favorecer un agotamiento profesional.

El incremento de papeleo es uno de los principales favorecedores del síndrome de agotamiento profesional entre los médicos. Por cada hora que un médico pasa con sus pacientes, pasa cerca de dos horas escribiendo informes, documentado llamadas telefónicas, solicitando pruebas complementarias, revisando resultados, contestando a peticiones de los pacientes, recetando medicación y comunicándose con otros miembros del equipo. Todo este trabajo, no se cuantifica ni está remunerado.

Se ha descrito el doble de agotamiento profesional entre médicos respecto a otras profesiones,  con más de la mitad de los médicos padeciendo síntomas del agotamiento profesional como: agotamiento emocional, despersonalización o disminución de la satisfacción personal relacionada con estrés laboral.  Entre los más afectados, se encuentran aquellas especialidades “en primera línea” como pueden ser medicina interna, medicina de familia, medicina de urgencias y neurología.

Se ha visto entre los afectados un mayor índice de uso de sustancias de abuso, depresión y suicidios (400 médicos al año en EE.UU.). También se ha descrito mayor posibilidad de cometer un error médico importante y menor índice de satisfacción por parte de sus pacientes. Produce, por lo tanto, consecuencias a nivel del personal sanitario y de ineficiencia del sistema con pérdidas en productividad e incremento de gastos.

Parece que existe una creciente concienciación del problema pero es difícil de abarcar desde una sola organización, incluso las causas son difíciles de estudiar de una forma sistemática y colectiva.

En 2013 la Clínica Mayo inició un programa para mejorar el bienestar de sus trabajadores con encuestas anuales de satisfacción personal y sobre el liderazgo de sus supervisores directos. Se vio que existía una relación lineal inversa entre la empatía, compromiso y colaboración de sus supervisores directos y el agotamiento laboral.

En 2015  Servicio de Medicina de Familia de la Universidad de Colorado realizó un estudio (APEX) en el que se aumentaba el equipo de soporte los médicos de familia, centrando sus labores en explorar, diagnosticar y tratar al paciente, liberándolo de las tareas aledañas. En 6 meses, el agotamiento profesional disminuyó un 40%, la tasa de vacunación mejoró y aumentaron las derivaciones para mamografía y colonoscopia. A pesar del aumento del coste inicial por incremento de personal, el aumento de productividad que permitió que cada médico viera 3 pacientes más al día, disminuyendo las listas de espera, resultó en un coste neutro. Este sistema posteriormente se extendió a otros centros de salud y plantas de medicina interna.

En 2017 una serie de asociaciones médicas americanas han creado una Acción Colaborativa para el Bienestar de los Clínicos con los siguientes objetivos: concienciar del estrés y agotamiento, mejorar las bases de las organizaciones de la salud partiendo del bienestar de los profesionales, identificar soluciones basadas en la evidencia y monitorizar la efectividad de las mismas. Más de 100 organizaciones se han ido sumando a esta iniciativa desde su inicio.

El importante compromiso por parte de tantas organizaciones para disminuir el agotamiento profesional y promover el bienestar, junto con los resultados prometedores de los más emprendedores en este tema son motivos para ser optimistas.

Textos originales:

https://www.ncbi.lm.nih.gov/pubmed/29365301

 

Tabaco.

marzo de 2018
Patricia Eguren Escriña

Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, Tang JL, Milenković D.Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports.BMJ. 2018 Jan 24;360:j5855

A pesar de lo dañino que se sabe que es el tabaco y de las campañas para acabar con él, aproximadamente 1 billón de adultos  (El 49% de los hombres y el 11% de las mujeres) fuman. Aunque con el tiempo disminuye la prevalencia, el número absoluto de pacientes sube, al crecer la población.

Los políticos animan a los ciudadanos a dejar de fumar empleando dispositivos que les ayuden a ello. El 26% de los fumadores dice que sí que quiere disminuir el consumo pero no intentan dejarlo y sí que ha aumentado el número de fumadores que consumen de 1-5 cigarrillos.

Fumar poco se percibe erróneamente como menos malo que fumar mucho, al igual que se piensa, también equivocadamente,  que los cigarrillos light son menos dañinos. Esta reducción proporcional del riesgo sí que se ha observado a la hora de  desarrollar cáncer de pulmón pero no en con el riesgo cardiovascular (RCV). Este fenómeno también  se ve en fumadores pasivos que se equipara al riesgo de fumar al menos 1 cigarrillo al día.

Aunque esta falta de relación lineal entre el consumo y el RCV  (cardiopatía isquémica (CI) e ictus) ya se ha documentado antes, no se ha hecho extensivo su conocimiento a la población general.

Recientemente en el BMJ se ha publicado un metanálisis que confirma este RCV más elevado de lo esperado en pacientes que fuman poco. Se han analizado múltiples estudios de cohortes , englobando un gran número de pacientes, que valoran esta relación. Se excluyeron trabajos que incluyeran  pacientes previamente enfermos.

Los resultado de este trabajo  muestran que, en lo que se refiere a

Cardiopatía isquémica:

En los varones: fumar un cigarrillo al día tiene un 46% de exceso de  riesgo relativo (RR)  (Rango     intercuartílico 24-56%) y en los fumadores de 20 cigarrillos al día es de 57% (Rango intercuartílico 36-34%)

En las mujeres: estos datos son de 31% (2-46%) con un cigarrillo al día frente a 43% (14-55% ) fumando 20.

Se sugiere que el riesgo CV de fumar poco es mayor en  mujeres. También parece que el RR disminuye según se aumenta en edad.

En todos los grupos de edad y sexo, el RR era mayor del esperado si se siguiese una relación lineal entre el consumo y la enfermedad

Ictus:

De nuevo el exceso de riesgo independientemente de la cantidad que se fume, excede el 25% tanto en hombres como en mujeres y también de nuevo parece que ese riesgo disminuye con la edad,

En todos los grupos de edad y sexo, el RR era mayor del esperado si se siguiese una relación lineal entre el consumo y la enfermedad

Para el resto de  enfermedades cardiovasculares (ECV) los datos apuntan en la misma dirección: Fumar poco no reduce de forma proporcional el RCV

A pesar de que los trabajos analizados pueden tener ciertos sesgos (como que la cantidad de cigarrillos que consumían los muy fumadores fuese disminuyendo)   y se podría estar sobrestimando esta relación,  la evidencia de los distintos trabajos muestra  que no hay diferencia significativa de  RR en pacientes que dejan considerablemente de fumar comparado con aquellos que siguen haciéndolo en gran cantidad. Sí que se vio una reducción en la incidencia de cáncer de cáncer de pulmón.

Se analizaron también los distintos factores de confusión como la edad, el sexo, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el resultado es similar a lo ya descrito: El riesgo de enfermedad CV  tanto para IAM como ictus en fumadores de 1-5 cigarrillos era mayor en mujeres.

A pesar de ser un metaanálisis tan completo, tiene también limitaciones claro. En primer lugar no hay datos individuales de cada paciente. El consumo de cigarrillos se clasifica en categorías porque los pacientes no fuman todos los días lo mismo. De todas formas nuestro objetivo es comparar el riesgo entre los que fuman mucho  los que lo hacen poco.

En segundo lugar, hay que tener en cuenta el tiempo que se lleva fumando y la edad de los pacientes para ajustar los datos al tiempo que han estado fumando. Estos datos no se han analizado de forma independiente porque es muy difícil, sin embargo, sí que se ha visto relación en que fumar un número menor de cigarrillos  tiene riesgo y que este riesgo es mayor de lo que se esperaba.

En tercer lugar, puede que haya grandes fumadores mal clasificados como fumadores menos importantes lo que desvirtúe los resultados,  sin embargo entonces no se vería el descenso del riesgo que sí que se ve en el cáncer de pulmón.

En resumen, una gran proporción del riesgo de CI y de ictus se debe a fumar tan sólo un cigarrillo al día. La reducción del consumo NO reduce de forma lineal el RCV. Esto es muy importante de cara a los fumadores que creen que fumar poco no tiene efectos tan dañinos. También se ha visto que este riesgo es mayor en mujeres y ocurre lo mismo con los fumadores pasivos

Aunque todo esto ya se sabía hace tiempo (de hecho, esta asociación se va haciendo más marcada con el tiempo) e incluso ha salido en la prensa, hay que dar más información y argumentos de peso para convencer a los fumadores de que lo dejen.

Si se deja de fumar se obtienen beneficios muy importantes  además muy pronto. Se pueden usar dispositivos que ayuden incluyendo los cigarrillos electrónicos que aunque estén en el punto de mira, sí se consideran menos dañinos que el tabaco.

NO  hay un nivel seguro en el consumo. O se deja del todo o existe un alto riesgo de sufrir ECV.

En el artículo del BMJ se menciona los posibles beneficios de los cigarrillos electrónicos a la hora de dejar de fumar (NO de bajar el consumo o de combinar el uso del tabaco y los cigarrillos electrónicos como ya hemos explicado en números anteriores).

A modo de resumen, en el BMJ también se publican varios artículos sobre estos nuevos dispositivos.

1-En primer lugar: los cigarrillos electónicos (E-cig)

Se diseñaron en un principio como dispositivo para dejar de fumar. Los que contienen nicotina reducen los síntomas provocados por la abstinencia igual que otros dispositivos de sustitución como los parches. Además, a diferencia de los parches,  los cigarrillos electrónicos permiten mantener los hábitos y  de los fumadores.

Una revisión Cochrane de 2016 concluyó que los cigarrillos electrónicos con nicotina podrían ayudar a dejar de fumar durante 6-12 meses comparado con los cigarrillos electrónicos sin nicotina. Sin embargo esta estimación es algo imprecisa debido a varios factores que influyen, como el pequeño tamaño muestral o las distintas definiciones de abstinencia…

En 2016 no se hizo una revisión sobre la influencia de estos cigarrillos en  la reducción del consumo de tabaco. Sin embargo, dado que la gente que reduce el consumo, en algún momento se plantee dejarlo, conviene saber cómo influyen en este aspecto. Aunque como ya hemos visto, reducir el consumo no reduce significativamente el RCV

Debido a que los cigarrillos electrónicos llevan relativamente poco tiempo en el mercado, no se dispone de datos epidemiológicos consistentes a largo plazo. Los trabajos que hay son pequeños y de poco tiempo de seguimiento.

En pacientes con EPOC, asma e HTA se han objetivados mejoría en los síntomas sin verse efectos adversos significativos. No se han estudiado en gestantes.

Muchas personas emplean tanto los cigarrillos electrónicos como el tabaco normal y aunque hay pocos datos, impresiona que esto  no ayuda a  dejar de cosumir sino más bien que los pacientes pueden fumar en más sitios y no olvidemos que la nicotina, aunque sea la de  un  e-cig también es perjudicial. Sólo hay un estudio que compara los parches de nicotina con los cigarrillos electrónicos con o sin nicotina. Aunque hay muchos estudios en marcha, por ahora no se han visto diferencia entre los parches y los cigarrillos electrónicos con nicotina.

Un punto a tener en cuenta es que los parches están financiados por el sistema de salud y no lo cigarrillos electrónicos. No hay datos de coste-efectividad.

2-En segundo lugar, dispositivos de nueva generación:

La tabaquera internacional Philip Morris (PM) pretende desarrollar alternativas más seguras y para ello proponen  el dispositivo IQOS: parece un cigarrillo normal pero en lugar de quemar tabaco, la batería lo calienta para liberar nicotina y dar el verdadero sabor  pero sin humo, sin cenizas y sin olor. Dura lo mismo que un cigarrillo normal.

PM también ha desarrollado otro dispositivo que quema carbón para calentar el tabaco y que se parece más a un cigarrillo convencional.

Aunque algunos expertos quieren ver todos estos dispositivos como una forma de ayudar a dejar de fumar,  PM lo ve como una forma de no escapar de la nicotina, pero lo vende como un producto más seguro.

El objetivo es que todos los adultos que quieren seguir  fumando lo hagan con dispositivos libres de humo. Esto se trata de un gran reto porque, primero, tiene que conseguir la aprobación de la FDA para el IQOS en EEUU. Actualmente, el IQOS se venden en 26 países incluido el Reino Unido.

El año pasado PM prometió 80 millones de dólares para financiar un programa libre de humo. Este «ofrecimiento» generó mucho escepticismo ya que la industria del tabaco siempre busca su propio interés. Es más, en lugar de las donaciones, se les deberían obligar a pagar el gobierno más aún por sus enormes beneficios.

De toda la literatura publicada en estos meses se desprende, que lo que realmente disminuye el riesgo de ECCV es el dejar de fumar y que los dispositivos que empleemos para ello deben tratarse con cautela ya que las empresas que los fabrican no tienen fines altruistas.

Análisis de los nuevos antibióticos para infecciones multirresistentes: ¿Están pagando los pacientes actuales por unos futuros beneficios no demostrados?

marzo de 2018
Ignacio Fernández Vidaurreta

Powers JH, Evans SR, Kesselheim AS. BMJ. 2018 Feb 22;360:k587

Según el artículo de John Powers y sus colaboradores, las actuales perspectivas para investigar nuevos tratamientos en las infecciones bacterianas resistentes a múltiples fármacos hacen plantearse unas cuestiones éticas y científicas para los pacientes actuales y futuros. La preocupación sobre la amenaza de la resistencia antibiótica ha fomentado ciertas acciones legislativas y normativas para promover el desarrollo de nuevos tratamientos para las infecciones graves.

El temor surge porque el mundo podría enfrentarse a graves enfermedades bacterianas multirresistentes, para las que se carecería de tratamientos efectivos. La perspectiva óptima debería ser el desarrollo de fármacos que mejoren las terapias actuales para los pacientes de hoy, mientras ofrecen a su vez beneficios potenciales para los pacientes del mañana, como sería la evolución de las resistencias antibióticas.

Sin embargo, a diferencia de otras muchas áreas terapéuticas, la mayoría de los nuevos antibióticos son aprobados sin evidencia de una eficacia superior en los ensayos clínicos. Por el contrario, las autoridades reguladoras cada vez consienten más las hipótesis de la «no inferioridad». Éstas permiten menor eficacia que los medicamentos ya aprobados a cambio de otros beneficios, como la disminución de los efectos adversos. De hecho, algunos afirman que las hipótesis de superioridad no son éticas para la investigación sobre antibióticos, ya que podrían exponer a los pacientes del grupo control a un mayor riesgo.

Los organismos reguladores de los EEUU y la Unión Europea consideran actualmente los ensayos de no inferioridad como la principal manera de abordar el desarrollo de evidencia para la aprobación de nuevos antibióticos. De los ocho nuevos antibióticos aprobados por la FDA entre el 2009 y 2015, indicados para enfermedades graves y potencialmente mortales, siete de ellos fueron aprobados únicamente bajo esta evidencia de no inferioridad.

Se plantea la duda de si los fármacos no inferiores a día de hoy van a convertirse en superiores el día de mañana. La cuestión es si la aceptación de estas hipótesis de no inferioridad supone exponer a los pacientes actuales con infecciones tratables, y potencialmente mortales, a un mayor riesgo, al permitir en el mercado antibióticos con menor efectividad.

Aunque el desarrollo de resistencias ha sido habitual desde el comienzo del uso de los antibióticos, en la década de 1940, aún se mantiene su efectividad en la mayoría de los pacientes. El debate sobre el aumento de las resistencias antibióticas a menudo se centra en unos biomarcadores de actividad biológica in vitro (concentración mínima inhibitoria), o en parámetros farmacodinámicos, más que en indicativos clínicos, como sería la disminución de los efectos sobre la morbilidad y mortalidad.

Para los ensayos clínicos sobre infecciones graves, los estándares éticos requieren como grupo control el uso de antibióticos ya aprobados. En caso contrario, la asignación al azar de placebo expondría a los pacientes a un mayor riesgo de enfermedad o muerte. Estas pruebas pueden por lo tanto evaluar la eficacia superior o la no inferioridad a los modelos de cuidado existentes. Los estudios de superioridad en pacientes con opciones alternativas eficaces no se consideran viables. Este enfoque plantea cuatro preguntas éticas y científicas:

1.- ¿Hacen los estudios clínicos las preguntas correctas?

El fundamento para usar hipótesis de no inferioridad es bien conocido: «Las nuevas intervenciones pueden tener poca o ninguna superioridad a las terapias existentes, pero siempre y cuando no sean materialmente peores, pueden ser de interés porque sean menos tóxicas, menos invasivas, menos costosas, requieran menos dosis, mejoren la calidad de vida, o tengan algún otro valor para los pacientes». Pero esta base lógica raramente se aplica a los antibióticos en investigación. Los ensayos de no inferioridad no pueden demostrar que dos intervenciones sean exactamente iguales, y los resultados a menudo no descartan algún nivel de riesgo, porque los estudios a menudo son demasiado pequeños para mostrar significación estadística.

2.- ¿Los fármacos no inferiores de hoy van a ser superiores mañana?

La idea de que los fármacos que son “no inferiores” en los pacientes actuales proporcionarán una eficacia superior en el futuro sigue estando en entredicho, porque esa población de pacientes prevista no ha sido estudiada todavía. Además, hay razones convincentes para pensar que es poco probable que las predicciones se hagan realidad. Los supuestos beneficios futuros se basan en biomarcadores de actividad biológica in vitro, pero ésta puede no reflejar los beneficios directos para el paciente.

La comorbilidad asociada de los pacientes también es determinante. Aquellos infectados con organismos resistentes son generalmente más ancianos, con patologías más graves o asocian una mayor incidencia de insuficiencia renal, factores que influyen en los efectos de los fármacos en los pacientes, independientemente de los resultados in vitro. Los antibióticos recién aprobados también pueden comenzar a desarrollar resistencias, una vez iniciada su comercialización, por lo que pueden no ser eficaces en el futuro.

3.- ¿Cuándo es ético exponer a los participantes de un ensayo clínico a un aumento potencial del riesgo?

Los estudios de no inferioridad utilizan pacientes actuales con alternativas eficaces, para pacientes futuros sin estas opciones. Pero la evaluación del riesgo-beneficio en estas personas difiere sustancialmente, ya que los pacientes sin elección pueden estar dispuestos a aceptar más riesgo que los que sí que tienen alternativas eficaces. Esto plantea cuestiones éticas con respecto a la beneficencia y justicia en la selección de participantes de investigación por ensayos de no inferioridad y tiene implicaciones para el consentimiento informado.

La Declaración de Helsinki, la base de los principios de la ética en los ensayos controlados indica: «Los pacientes que reciben cualquier intervención menos efectiva que la comprobada, placebo o ninguna intervención no deben estar sujetos a riesgos adicionales de daño irreversible como resultado de no recibir la mejor actuación probada”. Las hipótesis de no inferioridad podrían ser éticas en algunas situaciones, pero no lo son en el caso de ensayos sobre tratamientos para infecciones agudas potencialmente mortales.

4.- ¿Cómo se han aprobado los antibióticos después de los ensayos de no inferioridad realizados?

La trayectoria completa  de las acreditaciones de antibióticos en las últimas tres décadas, principalmente en ensayos clínicos de no inferioridad, es poco favorable. De los 61 que fueron aprobados entre 1980 y 2009, el 43% (26) fueron retirados antes de 2013, muchos por escasez de ventas o por problemas de seguridad y efectividad. Ninguno fue retirado por resistencias, a pesar de su aumento significativo in vitro.

En los últimos años además, los consumidores se han resistido a los elevados precios de los antibióticos aprobados sobre esta base de no inferioridad, sin evidencia de otras ventajas sobre las alternativas disponibles.

En el futuro, deberían desarrollarse ensayos clínicos de superioridad y de diseños innovadores. Sólo estas hipótesis de superioridad pueden determinar si los nuevos antibióticos satisfacen la necesidad para hacer frente a las infecciones resistentes que actualmente no tienen opciones terapéuticas. Estos estudios no necesitan ser grandes, ni precisan extensas bases de datos, pudiéndose demostrar con pocos participantes.

Existe la preocupación sobre la creciente necesidad de tratamientos más efectivos para enfermedades infecciosas causadas por bacterias multirresistentes. Pero los nuevos fármacos deberían mostrar beneficios para los pacientes, no solo actividad contra los organismos, y el objetivo del desarrollo de medicamentos debe ser ayudar tanto a los pacientes presentes como futuros. Las instituciones reguladoras deberían insistir en promover unos diseños adecuados, ensayos de superioridad ejecutados y potenciados en pacientes que carezcan de cualquier alternativa eficaz y en quienes las consideraciones del riesgo-beneficio sean justificables.

Guías clínicas de presión arterial como punto de partida en las decisiones clínicas.

marzo de 2018
Ignacio Fernández Vidaurreta

Krumholz HM. BMJ. 2018 Jan 2;360:j5862

En el último congreso anual de la Asociación Americana de Cardiología de noviembre de 2017,  se publicó una actualización de las guías clínicas del manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). Esta actualización forma parte del próximo informe de la Joint National Committee (JNC), que incluye una revisión de las últimas recomendaciones, que anteriormente fue lanzada por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.

Lo que ha suscitado mayor interés es la revisión en la clasificación de la HTA. Basándose en cifras medidas en un entorno de atención sanitaria, las personas con niveles entre 120-129mm Hg y diastólica <80mm Hg, son clasificadas ahora como Tensión Arterial elevada. La hipertensión en Estadio 1 se define como tensión arterial sistólica entre 130-139mm Hg o una presión arterial diastólica de 80-89mm Hg. Estadio 2 de hipertensión se define ahora como sistólica ≥140 mm Hg o diastólica ≥90 mm Hg

El tratamiento farmacológico está recomendado para las personas con patología cardiovascular asociada (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular), enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o un riesgo estimado para enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del 10% o superior y una presión arterial sistólica media ≥130 mm Hg o una presión arterial diastólica media de ≥80 mm Hg.

Estos cambios en las recomendaciones harán que se etiquete con hipertensión arterial a millones de personas más, muchos de ellos con indicación de iniciar tratamiento farmacológico. La decisión sobre la estrategia clínica es especialmente complicada para las personas con valores límites en el nuevo estadio 1 de hipertensión, particularmente para pacientes mayores que pueden clasificarse como de alto riesgo simplemente debido a su edad.

Esta guía debería ser vista como una recomendación y no como una obligación. Las mejores decisiones sobre el control de la tensión arterial se deberían basar en objetivos individualizados, preferencias sobre diferentes medicaciones, ponderación de la reducción del riesgo y los efectos adversos farmacológicos. Los médicos pueden considerar el uso de modelos para proporcionar estimaciones personalizadas del riesgo-beneficio, además de potenciar la promoción de tratamientos no farmacológicos.

Es fundamental valorar que se está lejos de alcanzar el objetivo deseado. Tanto en el correcto control de los pacientes diagnosticados, como en llegar al diagnóstico precoz de las personas que todavía lo desconocen. Muchos fallecimientos por accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, enfermedad renal y ocular, y eventos cardiovasculares podrían ser evitados con un correcto control tensional.

Los futuros enfoques deberían enfatizar la importancia de ayudar a que los pacientes se fijen metas por ellos mismos. Las pautas deberían servir como un punto de partida para informar de las posibles alternativas, no un medio para dictarlas. La toma de decisiones participativa en los temas de salud importantes permite involucrar de forma más positiva al paciente y apoya su compromiso sobre la reducción de riesgos, ayudando a minimizar la gran incertidumbre y ansiedad relacionada con la hipertensión.

Finalmente, el principal mensaje sigue siendo que la comunidad médica debe continuar centrándose en asegurar que no haya ninguna persona en ningún país con una potencial tensión arterial elevada que no tenga la oportunidad de tratamiento y de reducción del riesgo. Cualquier debate sobre los objetivos individuales ideales no debería distraer del importante compromiso de luchar contra la HTA severa.

La cruzada de “menos es más”. ¿Estamos sobre-medicalizando o sobre-simplificando?

marzo de 2018
María Agud Fernández 

Rosenbaum L. New England Journal of Medicine 2017;377(24):2392

Hace unos años surgió el movimiento “menos es más”, que defiende que demasiados cuidados pueden ser perjudiciales. Aunque evitar el gasto excesivo y los cuidados superfluos es importante, comenzó una auténtica caza basada en que un 30% del gasto era innecesario, pero basado en estudios poco rigurosos. Otros estudios, también con importantes confusores, muestran sin embargo que un mayor gasto produce mejores resultados.

Es más fácil descartar estudios cuando se trata de evitar el sobre-diagnóstico. Se habla mucho de no diagnosticar tumores que nunca serán clínicamente relevantes y de que las definiciones de las enfermedades son demasiado liberales y conducen al sobre-tratamiento. Sin embargo hay estudios que muestran cómo estas nuevas definiciones y cribados mejoran la salud de las personas.

Quizá la conclusión más precisa sea que a veces menos es más, a veces más es más y con frecuencia no sabemos. Sin embargo la preocupación por el exceso de cuidados surge en un sistema en el que es más fácil pedir una prueba que considerar cuidadosamente si es necesaria. Además, en los sistemas de salud con reembolso por acto médico, se incentiva el hacer más, y siempre hay médicos que indicarán pruebas excesivas para obtener beneficio. Sin embargo, no hay que olvidar que un médico puede recibir muchos pacientes simplemente por su pericia, sin que ello implique que esté sobreactuando en su propio beneficio. Existen otros motivos para indicar más pruebas o tratamientos, como la inseguridad o el miedo a los litigios. Muchas veces la incertidumbre o la falta de información son más angustiosas para el profesional que para el paciente. Educar a los profesionales es necesario, pero se desconocen los efectos de esta instrucción en los resultados.

Los defensores de “menos es más” tienden a sobre-simplificar obviando muchos factores en situaciones que son complejas. Si un ensayo patrocinado por un laboratorio propone el uso de un medicamento, pensaremos que tratan de sobre-indicarlo. Si un estudio en la corriente de “menos es más” promueve que determinado diagnóstico o tratamiento es superfluo deberíamos tomarlo con el mismo espíritu crítico, para no caer en el error de evitar perjuicio al sistema y sin embargo inflingírselo a nuestros pacientes.

Un buen ejemplo es la realización de un TAC de arterias pulmonares para el diagnóstico de embolia pulmonar. Que una prueba sea ineficiente no implica obligatoriamente que se esté sobreutilizando, especialmente en una patología como ésta, que requiere una gran seguridad para evitar al paciente un daño que es más importante que el coste de la prueba.

Tenemos que tener cuidado con las “ilusiones de valor”, es decir, evitar pensar que sabemos lo que algo significa y podemos medirlo, que las mismas cosas importan a todos los pacientes y que el efecto de una intervención puede ser comprendido aislándolo de incontables otros efectos.

Hierro intravenoso: fuera de la vista, fuera de la mente.

marzo de 2018
Nuria Claros Barrachina.

Auerbach M., Muñoz M., Macdougall L.C. Lancet Haematol 2018;5(1):e10-e12

El déficit de hierro (ferropenia), con o sin anemia, es un problema de salud que presenta elevada morbilidad:

  • En el embarazo se asocia con bajo peso al nacimiento, aumento de cesáreas y sangrado perinatal. En los bebés de madres ferropénicas se ha observado un aumento de alteraciones cognitivas y del comportamiento.
  • En cirugía se ha visto que la anemia perioperatoria produce peor pronóstico, con aumento de infecciones, ingreso prolongado y elevada mortalidad. Tras la cirugía bariátrica la ferropenia se produce por incapacidad de absorber el hierro ingerido, lo que disminuye la tolerancia al ejercicio, necesario para la pérdida de peso óptima.
  • En la enfermedad inflamatoria intestinal el déficit de hierro es por malabsorción, y conlleva aumento de infecciones, disminución de la actividad y peores resultados en las intervenciones.
  • En la insuficiencia renal crónica la anemia ferropénica se asocia a menor tolerancia al ejercicio y alteraciones de la función cardíaca.
  • En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) congestiva y ferropenia se observa una disminución de la fracción de eyección con un peor rendimiento aeróbico y consecuentemente ingresos más largos y  peor pronóstico.

El hierro oral es el estándar de primera línea (barato, fácil de pautar) pero es mal tolerado por los efectos secundarios gastrointestinales. Además altas dosis de hierro oral producen aumento de hepcidina, lo que disminuye la absorción de hierro. Se ha visto que administrado a días alternos se absorbe mejor que dado diariamente.

Actualmente existen formulaciones de hierro i.v. que permiten la dosificación completa en 15-30 minutos, sin efectos adversos gastrointestinales.

¿Por qué entonces hay tanta reticencia a pautar el hierro i.v.?

Al parecer, históricamente, se ha administrado el hierro premedicado con antihistamínicos y otros fármacos, observándose en varios estudios efectos secundarios atribuibles a la premedicación y no al hierro i.v. Aun así, se debe ser consciente de que la infusión puede producir reacciones de hipersensibilidad aguda y es por ello que se debe administrar en instalaciones provistas de equipos de reanimación. En un estudio de seguridad del hierro i.v. comparado con hierro oral y placebo (10.000 pacientes) los eventos adversos graves con el i.v. no aumentaron en comparación con el resto (pendiente de efectos secundarios a largo plazo, de mayor importancia en pacientes dializados).

Dentro de las limitaciones de la literatura actual, la mayoría de las pruebas observacionales, prospectivas y de metanálisis publicadas informan sobre seguridad y eficacia equivalentes entre las formulaciones de hierro disponibles.