Asociación entre el uso de corticoides inhalados y las fracturas óseas en niños con asma.

marzo 2018
Elena Silgado Arellano
Medicina Familiar y Comunitaria
Consultorio Valdemorillo. EAP El escorial.

Artículo Original: Association between inhaled corticosteroid use and bone fracture in children with asthma

Autores: Gray. N; Howard, A ; Zhu, J; Feldman, LY; To, T.

JAMA Pediatr. 2018;172(1):57-64. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.3579

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El uso de corticoides inhalados es un tratamiento ampliamente recomendado para al asma persistente en los niños. Al igual que los corticoides sistémicos, los corticoides inhalados pueden producir efectos adversos en la salud de los huesos.

Este estudio, no mostró una asociación significativa entre el primer episodio de fractura después del diagnóstico de asma, y el uso de corticoides inhalados frente al no uso de los mismos. Sin embargo el uso de corticoides sistémicos en el año anterior sí aumentó el riesgo de fractura.

Daily use of inhaled corticosteroids is a widely recommended treatment for persistent asthma in children. Similar to systemic corticosteroids, inhaled corticosteroids may have adverse effects on bone health.

This study did not show a significant association between first fracture after asthma diagnosis and current use of inhaled corticosteroids, compared with no use. However, use of systemic corticosteroids in the 1-year lookback period resulted in greater odds of fracture.

RESUMEN:

El asma es una enfermedad pulmonar crónica muy frecuente sobre todo en la infancia y la adolescencia. Los corticoides inhalados son uno de los pilares del tratamiento, recomendados, a la menor dosis eficaz, en tratamientos prolongados en pacientes con asma persistente.
Algunos estudios han demostrado que los corticoides inhalados, pueden producir efectos adversos a nivel óseo. Los corticoides interfieren directamente con los osteoclastos y osteoblastos, produciendo una disminución de la formación de hueso y  aumento de la resorción. Esto puede predisponer en pacientes con tratamientos crónicos a padecer osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas óseas.
El primer objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el uso de corticoides inhalados, y la primera fractura después del diagnóstico de asma en niños. Se incluyeron 391641 niños entre 2 y 18 años diagnosticados de asma entre Abril de 2003 y marzo 2014. De ellos, 39594 tuvieron un primer episodio de fractura tras el diagnóstico de asma entre Abril del 2003 y Marzo de 2015. La mayoría eran varones, y más de 67% fueron diagnosticados de asma a los 5 años o antes. El 61% tuvieron una fractura antes de los 10 años de edad.
 COMENTARIO:
En este estudio no se demostró una asociación estadísticamente significativa entre los casos de primera fractura tras el diagnóstico de asma y el uso de corticoides inhalados.Sin embargo, el riesgo de fractura sí fue significativamente mayor en los pacientes que habían recibido al menos una prescripción de corticoides orales en año previo. Estos resultados son concordantes con estudios previos en población infantil.
Además, el uso de corticoides inhalados, disminuye la probabilidad de exacerbaciones y con ello el uso de corticoides sistémicos, con lo que el uso de corticoides inhalados podría reducir el riesgo de fractura.
Serían necesarios más estudios para investigar cómo influye la severidad del asma en el riesgo de fracturas y si parte de éste está relacionado con la propia enfermedad.
 BIBLIOGRAFÍA:
 1.-    Zieck SE, George J, Blakeley BA, Welsh L, James S, Ranganathan S, Simm P, Lim A. Asthma, bones and corticosteroids: Are inhaled corticosteroids associated withfractures in children with asthma?. J Paediatr Child Health. 2017 Aug;53(8):771-777. doi: 10.1111/jpc.13554. Epub 2017 Jun 1.
2.- Holm IA. Do short courses of oral corticosteroids and use of inhaled corticosteroids affectbone health in children? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Mar;5(3):132-3. doi: 10.1038/ncpendmet1072.
3.- van Staa TPBishop NLeufkens HGCooper C. Are inhaled corticosteroids associated with an increased risk of fracture inchildren? Osteoporos Int. 2004 Oct;15(10):785-91. Epub 2004 Feb 21.

4.- Kelly HW, Van Natta ML, Covar RA, Tonascia J, Green RP, Strunk RC; CAMP Research Group. Effect of long-term corticosteroid use on bone mineral density in children: a prospective longitudinal assessment in the childhood Asthma Management Program (CAMP) study. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e53-61. doi: 10.1542/peds.2007-3381.

5.- Weldon D. The effects of corticosteroids on bone growth and bone density. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Jul;103(1):3-11; quiz 11-3, 50. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60135-4.

Beneficios de la optimización del tratamiento antidiabético al alta en los pacientes ingresados en una Unidad de Corta Estancia.

marzo 2018
María García-Uría Santos
Medicina Familiar y Comunitaria / Urgencias
Clínica Universitaria de Navarra, Madrid.

Artículo Original:Efecto de la adecuación al alta del tratamiento antidiabético en los resultados a 90 días en los pacientes ingresados en una Unidad de Corta Estancia

Autores: Cuervo R.; Hernández S.; Aguirre N; Chaparro D.; González J.J.; Martín-Sánchez F.J.

Emergencias 2018;30:14-20

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La Diabetes Mellitus (DM) está presente en una cifra considerable de pacientes atendidos en Urgencias. El control del tratamiento antidiabético al alta en estos pacientes, así como en aquellos que presente hiperglucemia sin ser diabéticos, puede evitar un evento adverso en los tres primeros meses.

A significant amount of patients treated in the Emergency present Diabetes Mellitus in their medical history records. An appropriate antidiabetic treatment after discharge from a Short-Stay Unit (SSU) after a hyperglycemic crisis could reduce adverse events in the following three months.

RESUMEN

El objetivo principal del estudio consiste en valorar si el adecuado tratamiento al alta de la hiperglucemia en pacientes atendidos en una unidad de corta estancia (UCE) puede considerarse como factor pronóstico a corto plazo reduciendo la mortalidad y la reconsulta a los Servicios de Urgencias.

Una Unidad de Corta Estancia es una alternativa a la hospitalización convencional para aquellos pacientes en los que se estima una rápida estabilización y una estancia media menor a 3 días. Una publicación reciente del sistema de salud navarro pone de manifiesto el beneficio de estos dispositivos y su utilidad frente al aumento de la demanda asistencial en los servicios de Urgencias1.

Por otro lado, diversos estudios demuestran el efecto pronóstico a largo plazo de un adecuado tratamiento diabético2 considerando el control de la hiperglucemia como factor de buen pronóstico intrahospitalario3.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de pacientes tratados en una UCE durante el mes de Junio del 2011, diferenciando 3 grupos de pacientes: Diabéticos, Nuevos hiperglucémicos (NHG) y pacientes sin antecedente de diabetes, considerando pacientes NHG aquellos no diagnosticados de diabetes que presentan durante el ingreso una glucemia basal mayor de 126mg/dl o aleatoria mayor de 180mg/dl.

Entre los parámetros analizados se incluyen edad, sexo, comorbilidad, aclaramiento de creatinina, tipo de diabetes y tratamiento previo, causa de ingreso y congruencia del tratamiento antidiabético al alta.

En los pacientes con alteraciones hidrocarbonadas la variable clasificadora fue la congruencia del tratamiento antidiabético al alta, siendo la variable de resultado principal la presencia de un evento adverso en los tres meses seguidos al alta.

De un total de 750 pacientes incluidos, 262 (36%) sufrieron un evento adverso a los 3 meses. De ellos, 156 (31,5%) fueron no diabéticos, 77 (41,8%) diabéticos y 29 (59,2%) NHG (p < 0,001). Un tratamiento antidiabético no congruente al alta es factor de riesgo independiente de sufrir un evento adverso a 3 meses del alta [OR ajustada 7,2 (IC 95%: 3,9-13,3)].

Los resultados fueron significativamente mayores en pacientes NHG, coincidiendo con estudios previos de otros autores4,5.

COMENTARIO

Se trata del primer estudio sobre la actitud terapéutica al alta en pacientes diabéticos tratados en una UCE, confirmando que una actitud adecuada al alta en relación al tratamiento antidiabético de los pacientes tratados en una UCE podría mejorar el pronóstico a corto plazo.

Sin embargo, serán necesarios estudios multicéntricos y prospectivos para validar los resultados mencionados.

BIBLIOGRAFÍA:   

  1. Alonso G, Escudero JM. The emergency department short stay unit and the hospital at home as alternatives to standard inpatients hospitalisation. An Sist Sanit Navar. 2010;33(Supl. 1):97-106.
  2. Stratton IM, Alder AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35): prospective observational study. 2000;321:405-12.
  3. The Nice-SUGAR investigators. Intensive versus conventional glucose control in critical ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-97.
  4. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, DÀlessio DA, Render ML. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med. 2009;37:3001-9.
  5. Glynn N, Owens L, Bennett K, Healy ML, Silke B. Glucose as a risk predictor in acute medical emergency admissions. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:119-26.

Asociación entre hígado graso no alcohólico y disminución de volumen cerebral en pacientes sanos de mediana edad en el estudio Framingham.

marzo 2018
Nicolás Garzo Caldas
Servicio de Neurología
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Artículo Original: Association of Nonalcoholic Fatty Liver Disease With Lower  Brain Volume in Healthy Middle-aged Adults in the Framingham Study.

Autores: Weinstein G, Zelber-Sagi S, Preis SR, Beiser AS, DeCarli C et al.

Jama Neurol. 2018 Jan 1;75(1):97-104

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La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una entidad frecuente, relacionada con el síndrome metabólico, incidencia de diabetes, ateroesclerosis carotídea y disfunción endotelial. Todas estas condiciones se relacionan con daño cerebral y deterioro cognitivo, sin embargo no se conocen datos de asociación directa entre EHGNA y daño estructural cerebral.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a frequent entity, related to the metabolic syndrome, incidence of diabetes, carotid atherosclerosis and endothelial dysfunction. All these conditions are related to brain damage and cognitive deterioration, however there are no known data of direct association between NAFLD and structural brain damage.

RESUMEN

El objetivo de este estudio es determinar si existe asociación entre EHGNA y volumen cerebral calculado mediante resonancia magnética (RM), determinando el volumen cerebral total, volumen hipocampal, volumen de hiperintensidades en sustancia blanca y presencia de infarto antiguos.

Se utilizan 766 individuos de la cohorte Offspring del Estudio Framingham, siendo criterios de exclusión abuso de alcohol, historia de eventos cerebrovasculares o demencia. Los datos se recogieron entre noviembre 2002 y marzo 2011, siendo analizados durante 2016.

Se realiza medición de volumen cerebral mediante RM (edad media 67 años +/- 9), padeciendo 137 (17.9%) de los 766 individuos analizados (410 mujeres y 356 hombres), EHGNA.

De ese análisis, se extrae que los pacientes con EHGNA presentan un volumen cerebral menor estadísticamente significativo con respecto a los pacientes sanos, siendo estas diferencias mayores en pacientes menores de 60 años.

COMENTARIO:

Este trabajo es el primero publicado que relaciona la enfermedad por hígado graso no alcohólica y la pérdida de volumen cerebral, lo cual puede tener importante relevancia clínica, debido a que la EHGNA es una condición muy frecuente, y sobre todo, porque es un factor modificable, a través de medidas higiénico-dietéticas.

Estudios publicados previamente, habían puesto de manifiesto la relación entre obesidad y sobrepeso con pérdida de volumen cerebral1, pero no existían datos referentes a EHGNA. Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, y apoyándose en lo previamente publicado por Franzosi2, podría inferirse que son acúmulos específicos de grasa, como en el hígado, los que están implicados en el aumento de riesgo cardio y cerebrovascular, así como con el “envejecimiento precoz”. El mecanismo por el que esto se produce, continúa siendo desconocido actualmente, pero el papel central del hígado como regulador energético, sería clave en el mismo3.

Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones importantes. Al tratarse de un estudio observacional transversal no puede establecerse la relación causa-efecto, únicamente una relación entre entidades. El diagnóstico de EHGNA no se realizó mediante biopsia, que es el gold standard, sino mediante técnicas de imagen, por lo que podría existir algún dato impreciso (falsos positivos o negativos). Por último, la cohorte seleccionada se trata de descendientes caucásicos, únicamente de un área geográfica y de clase socioeconómica relativamente alta, por lo que los datos no pueden extrapolarse a la población general. Sería necesario, confirmación mediante estudios prospectivos y ensayos clínicos, para prevención y ulterior tratamiento de EHGNA.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Willette AA, Kapogiannis D. Does the brain shrink as the wais expands? Ageing Res Rev. 2015: 20: 86-97.
  2. Franzosi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? 2006:368 (9536):624-625.
  3. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(6): 330-344.

¿Cómo reduce la mortalidad cardiovascular la Empagliflozina?

marzo 2018
Rodrigo García madero
Medicina Interna
Hospital General de Villalba

Artículo Original:

How Does Empagliflozin Reduce Cardiovascular Mortality? Insights From a Mediation Analysis of the EMPA-REG OUTCOME Trial

Autores: Inzucchi S., Zinman B., Fitchett D., Wanner C., Ferrannini E., Schumacher M., et al.

N Eng J Med 2018;378:417-27.
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El ensayo EMPAREG OUTCOME, no fue diseñado en sí para determinar los mecanismos que sustentan sus resultados. Por ello se realiza este análisis de mediación post hoc de dicho ensayo, en el que tratan de identificar hasta qué punto las variables de inspección contribuyeron a la reducción del riesgo cardiovascular asociadas a la empagliflozina vs placebo y por tanto se consideraron mediadores potenciales de este beneficio.

The EMPAREG OUTCOME trial was not designed to determine the mechanisms that support its results. For this reason, this post hoc analysis of mediation is carried out, in which they try to identify to what extent the inspection variables contributed to the reduction of cardiovascular risk associated with empagliflozin vs placebo and therefore were considered potential mediators of this benefit.

RESUMEN

El mecanismo de acción de la empagliflozina es la inhibición selectiva y reversible del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), lo cual reduce la reabsorción de glucosa a nivel renal, aumentando su eliminación en orina y reduciendo de esta forma la glucemia. Es el primer fármaco hipoglucemiante que ha demostrado una reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con DM tipo 2 y alto RCV (riesgo cardiovascular).

En el ensayo clínico para evaluar la seguridad cardiovascular a largo plazo en pacientes con DMT2 y riesgo cardiovascular (EMPAREG OUTCOME) se incluyeron 7.020 pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular establecida (2.345 y 2.333 pacientes recibieron 10 mg y 25 mg de empagliflozina, respectivamente y 2.333 recibieron placebo). Se incluyeron pacientes con al menos un evento cardiovascular de los siguientes: infarto de miocardio, ictus isquémico o hemorrágico, angina de pecho inestable, enfermedad arterial periférica o enfermedad arterial coronaria. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,1 años.

La edad media fue de 63 años siendo el 44,6% de ellos mayores de 65 años, el 71,5% varones y el 41,1% de Europa. La HbA1c media fue de 8,1%, y el 74%, 48% y 43% recibieron basalmente MET, insulina y SU. Su objetivo principal fue demostrar en primer lugar la no inferioridad de empagliflozina frente a placebo con respecto a eventos cardiovasculares mayores (muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal) y posteriormente la superioridad. La razón de riesgos (HR) para la  variable primaria fue de 0,86 (IC 95% 0,74; 0,99) comparado con placebo (tratamiento basal). Los resultados de las variables que forman parte de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) por separado fueron para la muerte cardiovascular HR 0,62 (IC 95% 0,49;0,77), para infarto de miocardio no mortal HR 0,87 (IC 95% 0,70;1,09) y para ictus no mortal se obtuvo un HR 1,24 (IC 95% 0,92; 1,67). Este resultado demostró la no inferioridad y la superioridad estadística (p=0,04) frente a placebo. A pesar de que se trata de una variable secundaria exploratoria, en el grupo de empagliflozina se observó un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca HR 0.65 (IC 95% 0.50; 0.85) (1).

Sin embargo, como otros estudios sobre RCV, el ensayo EMPAREG OUTCOME, no fue diseñado en sí,  para determinar los mecanismos que sustentan sus resultados. Por ello se realiza este análisis de mediación, post hoc de dicho ensayo, en el que tratan de identificar hasta qué punto las variables de inspección contribuyeron a la reducción del riesgo cardiovascular asociadas a la empagliflozina vs placebo y por tanto se consideraron mediadores potenciales de este beneficio (2).

COMENTARIO:

Las variables deben cumplir una serie de requisitos para convertirse en mediadores del efecto farmacológico: el tratamiento debe producir un efecto sobre la variable duradero y ese cambio en la variable debe producir un efecto sobre el resultado final estudiado (outcome).

Tras un complicado análisis estadístico se consideró que las variables con HR cercano a 1 se consideraban los principales mediadores del efecto del fármaco. En este análisis las variables con mayor impacto, mediadoras del 50% del efecto del grupo de tratamiento,  fueron: los cambios en el hematocrito (HR 0,791 0,626-1 51,8%) y la hemoglobina (HR 0,78 0,619-0,983 48,9%) (3). El ácido úrico y la glucemia fueron variables con un impacto modesto, y otras variables como IMC (índice de masa corporal), presión arterial, lípidos y función renal no presentaban ningún efecto de mediación.

Las limitaciones de este análisis incluían los siguientes aspectos principales: que se trata de un análisis post hoc y que los resultados solo pueden ser considerados como hipótesis que demuestran posible asociación y no necesariamente relación causal.

En conclusión esta investigación encontró que los cambios en el hematocrito y la hemoglobina constituían importantes mediadores de la reducción del riesgo de mortalidad CV asociado a la empagliflozina vs placebo. En contraste, los cambios en algunos factores de RCV tradicionales como son la obesidad, presión arterial, lípidos y función renal, aportaban una contribución insignificante a la reducción del riesgo.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Informe de Posicionamiento Terapéutico de empagliflozina (Jardiance®) en diabetes mellitus tipo 2. Agencia española de medicamenteos y productos sanitarios. 8 de junio de 2017.
  2. Sattar N., McLaren J., Kristensen S.L., Preiss D., McMurray J.J. SGLT2inhibitionandcardiovascular events: why did EMPA-REG Outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia 2016;59:1333–1339
  3. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323–334