Revisiones más relevantes

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  • Pielonefritis aguda en adultos. Acute pyelonephritis in adults.

N Engl J Med 2018;378:48-59.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1702758

  • Cómo trato la coagulación intravascular diseminada. How I treat 2018;131(8):845-854.

http://www.bloodjournal.org/content/131/8/845/tab-figures-only?sso-checked=true

  • Cómo manejo la gammapatía monoclonal de significado indeterminado. How I manage monoclonal gammophaty of undetermined significance.

Blood.2018;131(2):163-173.

http://www.bloodjournal.org/content/131/2/163/tab-article-info

  • Esclerosis multiple. Multiple Sclerosis.

N Engl J Med 2018;378:169-80.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra140148

  • Enfermedad pleural. Pleural Disease.

N Engl J Med 2018;378:740-51.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1403503

  • Enfermedad de Chagas. Chagas Disease.

Lancet 2018;391:82-94.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31612-4/abstract

  • Thalassaemia.

Lancet 2018;391:155-67.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31822-6/abstract

  • Enfermedad celiaca. Coeliac disease.

Lancet 2018;391:70-81

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31796-8/abstract

Vacúnate contra el infarto.

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marzo 2018
Elena Silgado Arellano
Cardiología
Hospital San Pedro, Logroño.

Artículo Original: Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection
Autores: Kwong J.C., Schwartz K.L., Campitelli M.A., Chung H., Crowcroft N.S., Karnauchow T.

N Engl J Med  378; 4 :345

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La incidencia de infarto agudo de miocardio es hasta seis veces mayor en los siete días siguientes a la infección por virus influenza. Estos hallazgos, refuerzan la recomendación internacional de vacunación a mayores de 65 años, con el fin de evitar eventos cardiovasculares agudos.

The incidence ratio of acute myocardial infarction is at least six times greater during the first 7 days after respiratory influenza infection.  This findings, support international guidelines that advocate for influenza immunization in persons older tan 65 years of age to protect against ischemic coronary  events.

RESUMEN:

Estudio dirigido a cuantificar la asociación entre infección por el virus influenza confirmada por laboratorio  e infarto agudo de miocardio.

Se identificaron 364 hospitalizaciones por infarto agudo de miocardio acontecidas entre un año antes y un año después de que el paciente tuviera una infección por influenza confirmado por laboratorio (PCR, cultivo de virus…). Definieron “intervalo de riesgo” como los 7 dias después del positivo por influenza e “intervalo de control” como un año antes y después de la infección. Se calculó la tasa de infarto agudo de miocardio en estos dos intervalos descritos, y se objetivó que durante  el “intervalo de riesgo” la incidencia de infarto resultó 6.05 (95% de CI, 3.86 a 9.50) superior que durante el “intervalo de control”.

La incidencia de eventos coronarios agudos en el “intervalo de riesgo” en otros virus no-influenza también resultó significativamente superior (virus respiratorio sincitial 3.51 y 2.77 otros virus).

COMENTARIO:

En personas con enfermedad aterosclerótica vascular subyacente, una infección respiratoria favorece un entorno trombogénico, ya que existe una respuesta inflamatoria sistémica aguda, vasoconstricción, activación plaquetaria y disfunción endotelial, que puede llegar a desencadenar una oclusión trombótica aguda a nivel coronario. Estudios previos1, ya demostraron la asociación entre las infecciones respiratorias y los eventos cardiovasculares, pero esta publicación, es la primera en emplear test de laboratorio de alta sensibilidad y especificidad para virus influenza y con un tamaño muestral capaz de obtener resultados estadísticamente significativos.

La demostración científica de que la infección por virus influenza se relaciona directamente con mayor tasa de infarto agudo de miocardio es de gran interés epidemiológico, ya que la enfermedad puede ser potencialmente prevenible mediante la vacunación. Los resultados de este estudio, avalan las recomendaciones internacionales de vacunación a sujetos mayores de años por el hecho de disminuir los eventos isquémicos coronarios.

BIBLIOGRAFÍA:  

  1. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infecction o r vaccination.  N Engl J Med  2004; 351:2611-8.
  2. Clar C, Oseni Z, Flowers N, Keshtkar Jahromi M, Rees K . Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5:CD005050.

Asociación entre el uso de corticoides inhalados y las fracturas óseas en niños con asma.

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marzo 2018
Elena Silgado Arellano
Medicina Familiar y Comunitaria
Consultorio Valdemorillo. EAP El escorial.

Artículo Original: Association between inhaled corticosteroid use and bone fracture in children with asthma

Autores: Gray. N; Howard, A ; Zhu, J; Feldman, LY; To, T.

JAMA Pediatr. 2018;172(1):57-64. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.3579

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El uso de corticoides inhalados es un tratamiento ampliamente recomendado para al asma persistente en los niños. Al igual que los corticoides sistémicos, los corticoides inhalados pueden producir efectos adversos en la salud de los huesos.

Este estudio, no mostró una asociación significativa entre el primer episodio de fractura después del diagnóstico de asma, y el uso de corticoides inhalados frente al no uso de los mismos. Sin embargo el uso de corticoides sistémicos en el año anterior sí aumentó el riesgo de fractura.

Daily use of inhaled corticosteroids is a widely recommended treatment for persistent asthma in children. Similar to systemic corticosteroids, inhaled corticosteroids may have adverse effects on bone health.

This study did not show a significant association between first fracture after asthma diagnosis and current use of inhaled corticosteroids, compared with no use. However, use of systemic corticosteroids in the 1-year lookback period resulted in greater odds of fracture.

RESUMEN:

El asma es una enfermedad pulmonar crónica muy frecuente sobre todo en la infancia y la adolescencia. Los corticoides inhalados son uno de los pilares del tratamiento, recomendados, a la menor dosis eficaz, en tratamientos prolongados en pacientes con asma persistente.
Algunos estudios han demostrado que los corticoides inhalados, pueden producir efectos adversos a nivel óseo. Los corticoides interfieren directamente con los osteoclastos y osteoblastos, produciendo una disminución de la formación de hueso y  aumento de la resorción. Esto puede predisponer en pacientes con tratamientos crónicos a padecer osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas óseas.
El primer objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el uso de corticoides inhalados, y la primera fractura después del diagnóstico de asma en niños. Se incluyeron 391641 niños entre 2 y 18 años diagnosticados de asma entre Abril de 2003 y marzo 2014. De ellos, 39594 tuvieron un primer episodio de fractura tras el diagnóstico de asma entre Abril del 2003 y Marzo de 2015. La mayoría eran varones, y más de 67% fueron diagnosticados de asma a los 5 años o antes. El 61% tuvieron una fractura antes de los 10 años de edad.
 COMENTARIO:
En este estudio no se demostró una asociación estadísticamente significativa entre los casos de primera fractura tras el diagnóstico de asma y el uso de corticoides inhalados.Sin embargo, el riesgo de fractura sí fue significativamente mayor en los pacientes que habían recibido al menos una prescripción de corticoides orales en año previo. Estos resultados son concordantes con estudios previos en población infantil.
Además, el uso de corticoides inhalados, disminuye la probabilidad de exacerbaciones y con ello el uso de corticoides sistémicos, con lo que el uso de corticoides inhalados podría reducir el riesgo de fractura.
Serían necesarios más estudios para investigar cómo influye la severidad del asma en el riesgo de fracturas y si parte de éste está relacionado con la propia enfermedad.
 BIBLIOGRAFÍA:
 1.-    Zieck SE, George J, Blakeley BA, Welsh L, James S, Ranganathan S, Simm P, Lim A. Asthma, bones and corticosteroids: Are inhaled corticosteroids associated withfractures in children with asthma?. J Paediatr Child Health. 2017 Aug;53(8):771-777. doi: 10.1111/jpc.13554. Epub 2017 Jun 1.
2.- Holm IA. Do short courses of oral corticosteroids and use of inhaled corticosteroids affectbone health in children? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Mar;5(3):132-3. doi: 10.1038/ncpendmet1072.
3.- van Staa TP, Bishop N, Leufkens HG, Cooper C. Are inhaled corticosteroids associated with an increased risk of fracture inchildren? Osteoporos Int. 2004 Oct;15(10):785-91. Epub 2004 Feb 21.

4.- Kelly HW, Van Natta ML, Covar RA, Tonascia J, Green RP, Strunk RC; CAMP Research Group. Effect of long-term corticosteroid use on bone mineral density in children: a prospective longitudinal assessment in the childhood Asthma Management Program (CAMP) study. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e53-61. doi: 10.1542/peds.2007-3381.

5.- Weldon D. The effects of corticosteroids on bone growth and bone density. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Jul;103(1):3-11; quiz 11-3, 50. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60135-4.

Trastuzumab y pertuzumab con o sin quimioterapia cáncer de mama metastásico HER2 positivo.

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marzo 2018
Ana Sánchez de Torre
Oncologia Médica
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.

Artículo Original: Pertuzumab and trastuzumab with or without metronomic chemotherapy for older patients with HER2-positive metastatic breast cancer (EORTC 75111-10114): an open-label, randomised, phase 2 trial from the Elderly Task Force/Breast Cancer Group.

Autores: Wildiers H., Tryfonidis K., Dal Lago L., Vuylsteke P., Curigliano G.

Lancet Oncol. 2018 Feb 9

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A pesar de la alta incidencia de cáncer de mama metastásico y su consecuente mortalidad en la población anciana, cada vez más numerosa a nivel mundial, el conocimiento acerca del mejor tratamiento oncológico para este grupo de pacientes es escaso. Por ello, es necesario realizar ensayos clínicos que nos permitan determinar el mejor abordaje terapéutico en esta población.

Despite the high incidence of metastatic breast cancer and its related mortality in the elderly population, our knowledge about optimal treatment for older patients with cancer is far from adequate. Therefore, it is necessary to perform clinical trials to determine the best therapeutic approach in this particular population.

RESUMEN

Actualmente, casi un tercio de los casos de cáncer de mama se producen en pacientes mayores de 65 años. Sin embargo, la escasa representación de esta población en los ensayos clínicos ha hecho que actualmente no dispongamos de guías de tratamiento con evidencia científica sólida.

El cáncer de mama metastásico HER2 positivo es tumor agresivo. Sin embargo, la incorporación de las terapias antiHER2 a los tratamientos quimioterápicos clásicos ha permitido una mejora muy importante en la supervivencia en este grupo de pacientes.

Basándose en el esquema de tratamiento y en los resultados del EC CLEOPATRA, se llevó a cabo este ensayo clínico fase II en población anciana. El objetivo primario del estudio fue la supervivencia libre de progresión (PFS) de la combinación de un régimen de quimioterapia metronómico con ciclofosfamida asociado a trastuzumab y pertuzumab en comparación con trastuzumab y pertuzumab.

La PFS fue de 5.6 meses en el brazo de trastuzumab y pertuzumab versus 12.7 meses en el brazo de la combinación con ciclofosfamida metronómica (95% CI 3·6–16·8), lo cual supone un aumento de 7 meses en PFS, con un perfil de toxicidad manejable, siendo los efectos adversos más frecuentes la diarrea, la disnea y los eventos tromboembólicos,

COMENTARIO:

Actualmente, en base a los resultados del EC CLEOPATRA1 el uso de trastuzumab asociado a pertuzumab y docetaxel constituye el tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo. Este tratamiento puede acompañarse de una serie toxicidades, más marcadas en pacientes >70 años, por lo que el estudio de combinaciones con quimioterapias metronómicas menos tóxicas tiene un interés especial en esta población. Los resultados de este estudio demuestran que el uso de un doble bloqueo exclusivo no sólo asocia una menor toxicidad sino también una importante pérdida de actividad citotóxica antitumoral.

El uso de quimioterapia metronómica con ciclofosfamida a dosis bajas ha demostrado regular negativamente las células T reguladoras, potenciando así la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos inducida por el doble bloqueo2.

El favorable perfil de toxicidad de esta combinación supone un punto clave, dado que en este grupo de pacientes la calidad de vida puede llegar a ser más importante que la supervivencia global3.

No obstante, los resultados de este ensayo clínico no son suficientes para cambiar la práctica clínica habitual, aunque sí demuestran una necesidad creciente de desarrollo de ensayos clínicos dirigidos para esta población anciana, cada vez más numerosa.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Baselga J., Cortes J., Kim S.B., et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012; 366: 109–19
  2. Kerbel R.S., Kamen B.A. The anti-angiogenic basis of metronomic chemotherapy. Nat Rev Cancer 2004; 4: 423–36.
  3. Kalsi T., Babic-Illman G., Fields P., et al. The impact of low-grade toxicity in older people with cancer undergoing chemotherapy. Br J Cancer 2014; 111: 2224–48.

Seguimiento a largo plazo de la gammapatía monoclonal de significado incierto.

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marzo 2018
Nuria Claros Barrachina
Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La Plana, Villarreal.

Artículo Original: Long-Term Follow-up of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance

Autores:  Kyle RA, Larson DR, Therneau TM, Dispenzieri A, Kumar S, Cerhan Jr

N Engl J Med 2018;378:241-9

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La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) ocurre en el 3% de las personas de 50 años, incrementándose el porcentaje con la edad. Estas personas tienen un riesgo aumentado de transformación a mieloma múltiple u otra discrasia de células plasmáticas o linfoma. El riesgo de progresión se incrementa con el tiempo, siendo significativamente mayor en pacientes con GMSI IgM y con factores de riesgo adverso Además tienen una menor supervivencia global a la esperada en un grupo control de similares características.

Monoclonal gammophathy of uncertain significance (MUGS) occurs in 3% of 50 years old people, rising that percentage with the age. These people have an increased risk of transformation to multiple myeloma or other plasma cell dyscrasia or even a lymphoma. The progession risk increases over time being significantly higher in patients with IgM GMSI and with adverse risk factors. Patients with this pathology also have a lower survival than expected in a control group with similar characteristics.

RESUMEN

La GMSI ocurre en el 3.2% de las personas de 50 años y en el 5.3% de los mayores de 70 años. Consiste en la presencia de una proteína monoclonal en suero (proteína M) en una concentración 3g/dl o menos, cadenas ligeras libres (CLL) en orina, ausencia de síntomas y un 10% o menos de células plasmáticas (CP) monoclonales en la médula ósea (MO).

El objetivo primario de este trabajo  fue la progresión de la GMSI a mieloma múltiple u otra patología relacionada. También analizaron los factores de riesgo de progresión y la supervivencia diferenciando entre GMSI IgM y no IgM.

La progresión se observó en el 11% de los pacientes (n=147). La evolución fue a mieloma múltiple (n=97), linfoma no Hodgkin (n=19), amiloidosis AL (n=14), macroglobulinemia de Waldenström (n=13), leucemia linfática crónica (n=3) y plasmocitoma (n=1).

Los factores de riesgo univariables para la progresión fueron la concentración inicial de la proteína M sérica y la ratio de CLL en suero, que proporcionaron valor pronóstico. Otro factor de riesgo fue la inmunoparesia.

Ni la edad al diagnóstico ni la duración del seguimiento fueron factores de riesgo para progresión.

El riesgo de progresión en pacientes con GMSI es 6,5 veces mayor que en la población general equiparable en sexo y edad, siendo mayor en el caso de las GMSI IgM .

La tasa de mortalidad global fue del 11% en pacientes con GMSI. La mediana de supervivencia fue más corta que la esperada en la población de control, siendo la tasa de supervivencia global a los 30 años del 4% en GMSI IgM y del 7% en GMSI no IgM (P = 0.12).

COMENTARIO:

La GMSI es una patología que progresa a MM aunque  al diagnóstico no podemos saber cuáles van a progresar.

En un estudio de la clínica Mayo se establecen como factores de riesgo para la progresión el isotipo de inmunoglobulina no IgG, concentración de proteína M> 1,5 g/dl y el ratio de CLL anormal (1). La presencia de los 3 factores de riesgo se define como GMSI de alto riesgo, siendo la progresión a MM del 58% a los 20 años.

El International Mieloma Working Group (IMWG) (2) establece la ratio de CLL>100 como un elevado riesgo de progresión a MM sintomático, siendo del 72% a los 2 años. Asímismo, la plasmocitosis medular > 60% o presentar una lesión focal ≥ 5mm en RMN se han establecido también como biomarcadores de malignidad.

Se han estudiado otros marcadores de progresión, como la relación entre células plasmáticas aberrantes (aPC) y células plasmáticas normales en médula ósea (BMPC). Así a relación aPC/BMPC (> o = 95%) en el momento del diagnóstico mostraron un riesgo significativamente mayor de progresión tanto en GMSI como en mieloma smoldering (P<0,001) (3).

Se observa por tanto una amplia gama de diferentes marcadores potenciales. Parece que los biomarcadores (mutaciones, epigenética, niveles séricos de CLL) están cobrando importancia, pero aún no hay una relación directa con la transformación de GMSI a otra patología. (4)

Aún se precisa de estudios que establezcan marcadores claros y su relación con la progresión.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Bhutani M., Landgren O., and Usmani S.Z.: Multiple myeloma: is it time for biomarker-driven therapy? Am Soc Clin Oncol Educ Book 2015; undefined: pp. e493-e503
  2. Rajkumar SV1, Dimopoulos MA et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple mieloma Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):e538-48.
  3. Pérez-Persona E., Vidriales M.B., Mateo G., et al: New criteria to identify risk of progression in monoclonal gammopathy of uncertain significance and smoldering multiple myeloma based on multiparameter flow cytometry analysis of bone marrow plasma cells. Blood 2007; 110: pp. 2586-2592
  4. Cosemans C et al. Prognostic Biomarkers in the Progression From MGUS to Multiple Myeloma: A Systematic Review. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. Feb 17. pii: S2152-2650(17)31401-5. 2018

Apendicitis versus dolor abdominal agudo inespecífico: evaluación del score de apendicitis pediátrica.

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marzo 2018
Eva Castillo Díaz
Medicina familiar y comunitaria
Centro de salud Parque Coimbra, Madrid.

Artículo Original: Appendicitis versus non-specific acute abdominal pain: Paediatric Appendicitis Score evaluation

Autores: Prada Arias M., Salgado Barreira A., Montero Sánchez M., Fernández Eire P., García Saavedra S., Gómez Veiras J. et al

An Pediatr (Barc). 2018;88(1):32-38

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El dolor abdominal agudo inespecífico es el proceso que requiere con más frecuencia un diagnóstico diferencial con la apendicitis. En la práctica clínica el PAS (Regla de predicción clínica de apendicitis pediátrica) es la regla más utilizada para estratificar los pacientes en grupos de riesgo, y se ha visto que sustituir la temperatura corporal por la proteína C reactiva (PCR) aumenta su rendimiento diagnóstico.

The process that most frequently requires a differential diagnosis with appendicitis in clinical practice is the non-specific acute abdominal pain (NSAP). The PAS is the validated rule most appropriately stratifying patients by risk group. Substitution of body temperature for C-reactive protein in the score increased diagnostic accuracy.

La apendicitis es la causa del 10% de casos de dolor abdominal agudo en urgencias, aunque el dolor abdominal agudo inespecífico (DAAI) es el diagnóstico más frecuente. Para su diagnóstico diferencial además de valorar la clínica y la exploración física, son útiles marcadores inflamatorios, imágenes y reglas de predicción clínica como el Paediatric Appendicitis Score(PAS)

El objetivo del estudio fue evaluar la utilidad del PAS diferenciando estas 2 entidades. Realizaron un estudio prospectivo de pacientes entre 5 y 15 años evaluados en urgencias con sospecha de apendicitis entre 2013 y 2014, en Vigo. Fueron incluidos 275 pacientes, diagnosticando 143 DAAI y 132 apendicitis.

Las variables fueron analizadas estadísticamente de manera descriptiva, univariante, multivariante y mediante curvas ROC (edad, sexo, tiempo entre el inicio del dolor y la realización de análisis, el PAS, la PCR y el tipo de apendicitis: supurativa, gangrenosa o perforada).

Las variables de dolor en FID y la temperatura, no mostraron diferencias estadísticamente significativas (P= 0.871); mientras que si se encontraron diferencias para el resto.

Se realizó un PAS modificado reemplazando la temperatura corporal por la PCR mostrando un interés diagnóstico mayor (ROC 0.92), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P=0.552). Mejoró la estratificación de pacientes, clasificando más casos de DAAI en el grupo de bajo riesgo y de apendicitis complicadas en el de alto riesgo.

COMENTARIO

Actualmente existen numerosas reglas predictivas para el diagnóstico de apendicitis, siendo el PAS la más utilizada. Sin embargo, ésta es la primera vez que se reemplazan variables, mejorando moderadamente el diagnostico. Estudios previos ya habían valorado el uso limitado de la temperatura corporal en dicho diagnóstico.

Los marcadores inflamatorios utilizados frecuentemente en el diagnóstico de apendicitis son el recuento de leucocitos, de neutrófilos y la PCR. Su combinación aumenta el poder discriminatorio y el poder predictivo, haciendo atractiva la inclusión de la PCR en el PAS.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Wai S, Ma L, Kim E, Adekunle-Ojo A. The utility of the emergencydepartment observation unit for children with abdominal pain.Pediatr Emerg Care. 2013;29:574-8.
  2. Morrow SE, Newman KD. Current management of appendicitis.Semin Pediatr Surg. 2007;16:34-40.
  3. Cheong LH, Emil S. Determinants of appendicitis outcomes inCanadian children. J Pediatr Surg. 2014;49:777-81.
  4. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg.2002;37:877-81.
  5. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendici-tis? A systematic review of clinical prediction rules for childrenwith acute abdominal pain. J Clin Epidemiol. 2013;66:95-104.
  6. Xharra S, Gashi-Luci L, Xharra K, Veselaj F, Bicaj B, Sada F,et al. Correlation of serum C-reactive protein, white bloodcount and neutrophil percentage with histopathology findingsin acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2012;7:27.
  7. Schellekens DH, Hulsewé KW, van Acker BA, van Bijnen AA,de Jaegere TM, Sastrowijoto SH, et al. Evaluation of thediagnostic accuracy of plasma markers for early diagnosis inpatients suspected for acute appendicitis. Acad Emerg Med.2013;20:703-10.

Relación entre migraña y enfermedad cardiovascular: nuevas evidencias.

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marzo 2018
Eneko Zugazaga Badallo
Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario de Torrejón

Artículo Original: Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study

Autores: Adelborg K, Komjáthiné Szépligeti .S, Holland-Bill L., Ehrenstein .V, Horváth-Puhó E., Henderson V.W., et al

BMJ 2018;360:k96

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En este estudio se comparó el riesgo cardiovascular (RCV) entre pacientes con primer diagnóstico de migraña y la población general. Se encontró una asociación, particularmente entre ictus y migraña con aura, mayor en el primer año del diagnóstico y en mujeres.

In this study, cardiovascular risk (CVR) was compared between patients with first diagnosis of migraine and the general population: it found an association particularly between stroke and migraine with aura, greater in the first year of diagnosis and in women.

RESUMEN

La migraña es una enfermedad frecuente y sus factores etiológicos contribuyen al desarrollo de otras enfermedades cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio (IAM) y el ictus. Hasta ahora se carecía de evidencia epidemiológica que la relacionara con otras como la arteriopatía periférica, la enfermedad tromboembólica venosa, la fibrilación y flutter auricular y la insuficiencia cardíaca. Se estudió el riesgo de padecer estas enfermedades en pacientes con primer diagnóstico de migraña comparándolo con el de la población general con un estudio de cohortes retrospectivo. En la cohorte migrañosa se incluyeron pacientes con diagnóstico de migraña entre Enero de 1995 y Noviembre de 2013. En la cohorte de población general se eligieron al azar 10 personas sin migraña por cada migrañoso. Se incluyeron a pacientes con migraña diagnosticada en Atención Primaria y se requirió prueba de imagen para el diagnóstico de Ictus.

Corroboró la asociación con IAM e ictus isquémico ya conocida pero además se describió un aumento del riesgo de ictus hemorrágico, enfermedad tromboembólica venosa  y fibrilación/flutter auricular. No se asoció a insuficiencia cardíaca ni tampoco con arteriopatía periférica. Pese a que el riesgo individual no era alto, a nivel poblacional supone un aumento del RCV: por primera vez la migraña se incluyó en el algoritmo QRISK3. Se debería valorar si se beneficiarían de la antiagregación por el aumento de RCV.

COMENTARIO

La migraña es una enfermedad que afecta especialmente a mujeres y hay estudios que la relacionan con aumento del riesgo de padecer hipertensión  (1). Este estudio describió, además de un mayor riesgo de ictus isquémico  (no debido a aterosclerosis de los grandes vasos) (2), mayor riesgo de otras enfermedades cardiovasculares y se ha incluido en elQRISK3 (3).

Aunque el riesgo absoluto de los factores a estudio no fue alto, dada la alta prevalencia supone un número de eventos considerable. Algunos estudios relacionan la toma de triptanes/ergotamínicos con aumento del RCV (4). Debería incluirse como factor de RCV pero no hay estudios que demuestren que su control reduzca ese riesgo. Se necesitan estudios que permitan establecer recomendaciones clínicas concretas.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Migraine and the risk of incident hypertension among women. Pamela M Rist, Anke C Winter, Julie E Buring, Howard D Sesso, Tobias Kurth. 2018, Cephalalgia.
  2. Migraine and Cerebrovascular Atherosclerosis in Patients With Ischemic Stroke. Hendrikus J.A. van Os, Inge A. Mulder, Alexander Broersen, Ale Algra, Irene C. van der Schaaf, L. Jaap Kappelle, Birgitta K. Velthuis, Gisela M. Terwindt, Wouter J. Schonewille, Marieke C. Visser, Michel D. Ferrari, Marianne A.A. van Walderveen, Marieke J. 48, 2017, Stroke, págs. 1973-1975.
  3. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. Hippisley-Cox, Julia and Coupland, Carol and Brindle, Peter. j2099 , 2017, BMJ, Vol. 357.
  4. Adverse cardiovascular events associated with triptans and ergotamines for treatment of migraine: Systematic review of observational studies. G Roberto, E Raschi, C Piccinni, V Conti, L Vignatelli, R D’Alessandro, F De Ponti, E Poluzzi. 2, 2014, Cephalalgia, Vol. 35, págs. 118-131.

Rehabilitación visual mediante prótesis retiniana biónica Argus II.

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marzo 2018
José Manuel Alonso Maroto
Carmen Gordón Bolaños
Hospital Universitario de Burgos, Burgos.

Artículo Original: Rehabilitation of lost functional vision with the Argus II retinal prosthesis

Autores: Michelle Markowitz, Mark Rankin, Mohamed Mongy, Beatrice E. Patino, Joshua Manusow, Robert G. Devenyi, Samuel N. Markowitz.

Can J Ophthalmol. 2018 Feb;53(1):14-22

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Una correcta terapia de rehabilitación visual es indispensable para la optimización de los nuevos dispositivos para la recuperación visual en pacientes con pérdida visual grave.

Correct visual rehabilitation therapy is essential for the optimization of new devices for visual recovery in patients with severe visual loss.

RESUMEN:

Los investigadores de la Universidad de Toronto y del Toronto Western Hospital ha estado trabajando en la rehabilitación visual del grupo más numeroso de pacientes tratados con el implante Argus II.(1)

El Argus II (AIIRP) es el primer implante retiniano que permite recuperar cierta cantidad de visión funcional en pacientes con retinitis pigmentosa (RP). La RP es una enfermedad genética en la que la capa de fotorreceptores de la retina deja de funcionar, provocando pérdida de agudeza visual (AV) grave y ceguera.  Las capas más internas de la retina permanecen en gran parte intactas, por lo que el implante está diseñado para activar estas capas más internas y evitar la capa de fotorreceptores.

El AIIRP está formado por dos componentes.
El interno: un implante retiniano que debe ser colocado dentro del ojo, mediante cirugía. El externo: son unas gafas con cámara integrada, una unidad de procesamiento de vídeo (VPU) y una antena de transmisión de datos.

Se suministra energía al sistema y se realiza la captación de imágenes mediante la cámara de las gafas. Estas imágenes se envían a la VPU, donde se procesan y se convierten en impulsos eléctricos, que se envían, a través de la antena de transmisión, al implante de retina dentro del ojo. Este emite pequeños pulsos de electricidad que puentean los fotorreceptores dañados y estimulan las células de capas más internas de la retina, transmitiendo patrones de luz al cerebro. El aprendizaje e interpretación de estos patrones visuales permiten al paciente crear una imagen de visión artificial, recuperando parte de la visión.(2)

Antes de iniciar la rehabilitación es imprescindible realizar una evaluación integral del paciente, con y sin el sistema AIIRP. Los procedimientos habituales para valorar la AV no son válidos para los pacientes con baja visión, por lo que se siguen unos métodos de específicos para los usuarios de AIIRP.(3).Hasta ahora, se han implantado 11 dispositivos en pacientes con visión inferior a 1%. AIIRP.(4)

Los dispositivos actuales ofrecen al paciente una calidad de visión dentro del rango de visión ultrabaja, permitiendoles ver unos patrones luminosos y unas imágenes de muy baja calidad. No se recomiendan en pacientes que preserven cierta visión residual ni en aquellos que hayan conseguido adaptarse totalmente a la ceguera.

En la actualidad no existen sistemas estandarizados de evaluación previa ni de valoración de resultados para pacientes con este tipo de dispositivos. Al igual que las pruebas diseñadas específicamente para el dispositivo ARIIRP, cada estudio utiliza métodos de evaluación propios, provocando que no se puedan realizar comparaciones entre diferentes estudios ni dispositivos.

COMENTARIO:

La aparición de dispositivos de rehabilitación visual ha supuesto una revolución y una esperanza para pacientes que sufren una pérdida de agudeza visual grave.(5)Es fundamental la evaluación previa del paciente y valorar las expectativas esperadas.(6)
Aún existen muchísimas limitaciones en la recuperación visual, por lo que es imprescindible un equipo multidisciplinar que permita optimizar los resultados.(7).Hay que unificar los criterios de evaluación de los resultados para poder valorar y comparar unos dispositivos con otros.(8)

Es importante conocer las bases fisiopatológicas de las enfermedades, para poder aplicar estos dispositivos a otras muchas patologías.Se está investigando la posibilidad de su implantación no sólo en pacientes con alteraciones genéticas, sino también en enfermedades como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), pero se encuentran actualmente en fase de ensayo clínico.(9)

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Devenyi RG, Manusow J, Patino BE, Mongy M, Markowitz M, Markowitz SN. The Toronto experience with the Argus II retinal prosthesis: New technology, new hope for patients. Can J Ophthalmol [Internet]. Elsevier Inc.; 2017;53(1):9–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2017.10.043
  2. Dorn JD, Ahuja AK, Caspi A, da Cruz L, Dagnelie G, Sahel J-A, et al. The Detection of Motion by Blind Subjects With the Epiretinal 60-Electrode (Argus II) Retinal Prosthesis. JAMA Ophthalmol [Internet]. 2013 Feb 1 [cited 2018 Feb 21];131(2):183–9. Available from: http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/2013.jamaophthalmol.221
  3. Markowitz SN. Principles of modern low vision rehabilitation. Can J Ophthalmol [Internet]. Elsevier; 2006 Jun 1 [cited 2018 Feb 21];41(3):289–312. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16767184
  4. Markowitz M. Occupational therapy interventions in low vision rehabilitation. Can J Ophthalmol [Internet]. 2006 Jun [cited 2018 Feb 21];41(3):340–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16767190
  5. Chuang AT, Margo CE, Greenberg PB. Retinal implants: a systematic review. Br J Ophthalmol [Internet]. 2014 Jul [cited 2018 Feb 21];98(7):852–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24403565
  6. Geruschat DR, Flax M, Tanna N, Bianchi M, Fisher A, Goldschmidt M, et al. FLORATM: Phase I development of a functional vision assessment for prosthetic vision users. Clin Exp Optom. 2015;98(4):342–7.
  7. Luo YH-L, Zhong JJ, da Cruz L. The use of Argus® II retinal prosthesis by blind subjects to achieve localisation and prehension of objects in 3-dimensional space. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol [Internet]. 2015 Nov [cited 2018 Feb 21];253(11):1907–14. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00417-014-2912-z
  8. Jeter PE, Rozanski C, Massof R, Adeyemo O, Dagnelie G. Development of the Ultra-Low Vision Visual Functioning Questionnaire (ULV-VFQ). Transl Vis Sci Technol [Internet]. 2017;6(3):11. Available from: http://tvst.arvojournals.org/article.aspx?doi=10.1167/tvst.6.3.11
  9. Pixium Vision. Prima Bionic Vision System. http://www.pixium-vision.com/en Accessed February 29, 2018.

Rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio.

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marzo 2018
Esther Borrego Cortés
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva

Artículo Original: Cardiac rehabilitation in acute myocardial infarction patients after percutaneous coronary intervention. A community-based study

Autores: Zhang Y., Cao H., Jian P., Tang H.

Zhang et al. Medicine (2018) 97:8

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La rehabilitación cardíaca tras una intervención coronaria percutánea puede mejorar la calidad del paciente con infarto agudo de miocardio. El programa de rehabilitación debe ser factible, seguro y efectivo.

Community-based CR after PCI can improve the AMI patient’s living quality. The rehabilitation program must be feasible, safe, and effective.

RESUMEN

El infarto agudo de miocardio es una de las principales causas de muerte y discapacidad física en todo el mundo. El tratamiento percutáneo reduce la mortalidad, aunque el restablecimiento de la salud y el regreso a la sociedad sigue siendo un problema de salud pública. La rehabilitación cardíaca es una intervención rentable que se ofrece al menos del 25% de la comunidad y menos del 10%  en ancianos.

Se reclutaron 130 pacientes consecutivos entre enero 2010 y diciembre de 2012 con infarto con elevación del ST tras la realización de un tratamiento percutáneo. Se dividieron aleatoriamente en 2 grupos; un grupo de rehabilitación (n=65) y grupo de control (n=65).

Se excluyó a los pacientes que presentaban un área grande de necrosis, insuficiencia cardíaca,   presión arterial sistólica >180 mmHg, presión arterial diastólica >110 mmHg, trastorno metabólico agudo, arritmia o enfermedad cardiovascular asociada.

El software de EpiData 3.1 se utilizó para ingresar datos de investigación y SPSS16.0 se utilizó para el análisis estadístico.

COMENTARIO          

Se evaluó a los pacientes antes y después de la intervención, teniendo en cuenta los sujetos que completaron el estudio, ecocardiograma, NYHA, test de los 6 minutos, podómetro, factores de riesgo vascular, marcadores de necrosis miocárdica.

Al final de la intervención, el grupo de rehabilitación planificada obtuvo resultados estadísticamente significativos en áreas como angina recurrente y reingresos, FEVI (la fase II t=4.963 y fase III t=11.802), NYHA, factores de riesgo cardiovascular, el test de los seis minutos, el tiempo de ejercicio aeróbico y el número de pasos. Sin conseguir diferencias estadísticamente significativas en relación con los marcadores de necrosis miocárdica y en la adherencia al tratamiento entre ambos grupos.

En conclusión, la rehabilitación cardiaca, a través de métodos de ejercicios simples pero seguros, puede mejorar la calidad de vida de pacientes con infarto agudo de miocardio tratados de forma percutánea, aumentar FEVI, la tolerancia al ejercicio y el estado físico.

El programa de rehabilitación que usamos es factible, seguro y efectivo.

Beneficios de la optimización del tratamiento antidiabético al alta en los pacientes ingresados en una Unidad de Corta Estancia.

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marzo 2018
María García-Uría Santos
Medicina Familiar y Comunitaria / Urgencias
Clínica Universitaria de Navarra, Madrid.

Artículo Original:Efecto de la adecuación al alta del tratamiento antidiabético en los resultados a 90 días en los pacientes ingresados en una Unidad de Corta Estancia

Autores: Cuervo R.; Hernández S.; Aguirre N; Chaparro D.; González J.J.; Martín-Sánchez F.J.

Emergencias 2018;30:14-20

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La Diabetes Mellitus (DM) está presente en una cifra considerable de pacientes atendidos en Urgencias. El control del tratamiento antidiabético al alta en estos pacientes, así como en aquellos que presente hiperglucemia sin ser diabéticos, puede evitar un evento adverso en los tres primeros meses.

A significant amount of patients treated in the Emergency present Diabetes Mellitus in their medical history records. An appropriate antidiabetic treatment after discharge from a Short-Stay Unit (SSU) after a hyperglycemic crisis could reduce adverse events in the following three months.

RESUMEN

El objetivo principal del estudio consiste en valorar si el adecuado tratamiento al alta de la hiperglucemia en pacientes atendidos en una unidad de corta estancia (UCE) puede considerarse como factor pronóstico a corto plazo reduciendo la mortalidad y la reconsulta a los Servicios de Urgencias.

Una Unidad de Corta Estancia es una alternativa a la hospitalización convencional para aquellos pacientes en los que se estima una rápida estabilización y una estancia media menor a 3 días. Una publicación reciente del sistema de salud navarro pone de manifiesto el beneficio de estos dispositivos y su utilidad frente al aumento de la demanda asistencial en los servicios de Urgencias1.

Por otro lado, diversos estudios demuestran el efecto pronóstico a largo plazo de un adecuado tratamiento diabético2 considerando el control de la hiperglucemia como factor de buen pronóstico intrahospitalario3.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de pacientes tratados en una UCE durante el mes de Junio del 2011, diferenciando 3 grupos de pacientes: Diabéticos, Nuevos hiperglucémicos (NHG) y pacientes sin antecedente de diabetes, considerando pacientes NHG aquellos no diagnosticados de diabetes que presentan durante el ingreso una glucemia basal mayor de 126mg/dl o aleatoria mayor de 180mg/dl.

Entre los parámetros analizados se incluyen edad, sexo, comorbilidad, aclaramiento de creatinina, tipo de diabetes y tratamiento previo, causa de ingreso y congruencia del tratamiento antidiabético al alta.

En los pacientes con alteraciones hidrocarbonadas la variable clasificadora fue la congruencia del tratamiento antidiabético al alta, siendo la variable de resultado principal la presencia de un evento adverso en los tres meses seguidos al alta.

De un total de 750 pacientes incluidos, 262 (36%) sufrieron un evento adverso a los 3 meses. De ellos, 156 (31,5%) fueron no diabéticos, 77 (41,8%) diabéticos y 29 (59,2%) NHG (p < 0,001). Un tratamiento antidiabético no congruente al alta es factor de riesgo independiente de sufrir un evento adverso a 3 meses del alta [OR ajustada 7,2 (IC 95%: 3,9-13,3)].

Los resultados fueron significativamente mayores en pacientes NHG, coincidiendo con estudios previos de otros autores4,5.

COMENTARIO

Se trata del primer estudio sobre la actitud terapéutica al alta en pacientes diabéticos tratados en una UCE, confirmando que una actitud adecuada al alta en relación al tratamiento antidiabético de los pacientes tratados en una UCE podría mejorar el pronóstico a corto plazo.

Sin embargo, serán necesarios estudios multicéntricos y prospectivos para validar los resultados mencionados.

BIBLIOGRAFÍA:   

  1. Alonso G, Escudero JM. The emergency department short stay unit and the hospital at home as alternatives to standard inpatients hospitalisation. An Sist Sanit Navar. 2010;33(Supl. 1):97-106.
  2. Stratton IM, Alder AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35): prospective observational study. 2000;321:405-12.
  3. The Nice-SUGAR investigators. Intensive versus conventional glucose control in critical ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-97.
  4. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, DÀlessio DA, Render ML. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med. 2009;37:3001-9.
  5. Glynn N, Owens L, Bennett K, Healy ML, Silke B. Glucose as a risk predictor in acute medical emergency admissions. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:119-26.