Etiqueta: Hematología y Hemoterapia

Los pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen un exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV). El objetivo de este trabajo es evaluar el impacto de los factores de riesgo de CV, incluyendo posibles diferencias entre sexos y variables específicas de la AR en una gran cohorte internacional de pacientes con AR.

Patients with rheumatoid arthritis (RA) have an excess risk of cardiovascular disease (CVD). We aimed to assess the impact of CVD risk factors, including potential sex differences, and RA-specific variables on CVD outcome in a large, international cohort of patients with RA

RESUMEN

Los pacientes con AR tienen un riesgo aumentado de enfermedad CV, que puede deberse a una combinación de factores de riesgo “tradicionales” y de características específicas de la AR. Un meta-análisis reciente determinó que la hipertensión, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y la obesidad, aumentaban el riesgo de enfermedad CV en pacientes con AR. Además la AR es una enfermedad inflamatoria que presenta un riesgo CV aumentado por la propia inflamación (afectando por ejemplo a las lipoproteínas) y la actividad de la enfermedad.

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de los factores de riesgo CV y las características de los pacientes con AR, incluyendo las diferencias de sexo, en una cohorte internacional de pacientes con AR. Se incluyeron a 5638 pacientes con AR, sin enfermedad CV previa conocida, con una edad media de 55,3 años (±14,0) y a los que se siguió durante 5,8 años (±4,4). De la población a estudio, 148 hombres y 241 mujeres desarrollaron un evento CV (con una incidencia acumulada a los 10 años de 20,9% y 11,1% respectivamente). Los hombres presentaron un riesgo mayor de factores de riesgo “clásicos”, incluyendo aumento de la tensión arterial, elevación del colesterol total y mayor prevalencia de tabaquismo que las mujeres (todos ellos < 0,001). Entre los factores de riesgo tradicionales, el tabaquismo y la hipertensión, presentaron el mayor riesgo atribuible poblacional, en general y entre ambos sexos, seguido por colesterol total. El riesgo atribuible poblacional para el índice de actividad de la enfermedad DAS y la seropositividad fue de una magnitud similar al obtenido con los lípidos. De este modo, un 70% de los eventos CVs a todos los factores de riesgo CV (de manera separada, 49% a los factores de riesgo tradicionales y un 30% a las características inflamatorias propias de la AR)

COMENTARIO:

Este trabajo evidencia que, tanto los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como los específicos de la AR, tienen una prevalencia diferente entre los hombres y mujeres que tienen AR. Hubo una diferencia entre sexos en la tasa de eventos CV en los pacientes para todos los rangos de edad mayores de 40 años, y esto fue independiente de los factores de riesgo CV tradicionales y marcadores de actividad propios de la enfermedad. A pesar de las diferencias entre sexos en la prevalencia de muchos factores de riesgo, los riesgos relativos para los factores de riesgo de enfermedad CV no difirieron entre los sexos, y esto no dio lugar a diferencias en el riesgo atribuible poblacional entre sexos. En conjunto, los factores de riesgo de enfermedad CV y las características de la AR explican el 70% de riesgo atribuible poblacional para los resultados de enfermedad CV, dejando un 30% sin contabilizar.

En esta cohorte de pacientes con AR, no se observaron diferencias significativas entre sexos con respecto al efecto de los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad CV. Cabe destacar que la importancia de los distintos riesgos difiere de lo que se informa en otras poblaciones de pacientes. De este modo es fundamental el conocimiento sobre el impacto de diversos factores de riesgo del desarrollo de eventos cardiovascular para individualizar la evaluación del riesgo y su prevención en pacientes con AR. El manejo óptimo de estos factores de riesgo (tanto tradicionales como intrínsecos de la propia enfermedad) sigue siendo un objetivo importante de la gestión del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con AR

La patología oncológica supone un importante aumento de riesgo para el tromboembolismo venoso. De ahí que múltiples pacientes se hallen bajo tratamiento anticoagulante y en especial con heparinas de bajo peso molecular tal y como recomiendan las diferentes guías terapéuticas. Esto se debe a la disminución en la tasa de recurrencia del tromboembolismo que aportan con respecto a warfarina, no encontrándose estudios que apoyen el empleo de otra anticoagulación oral con posología más cómoda para estos pacientes.

Cancer produces a notorious increase of the risk of developing venous thromboembolism. This is reflected in the need of anticoagulant therapy with low molecular-weight heparin as the guidelines recommend due to the less frequent recurrent thromboembolic events in patients receiving heparins in comparison with warfarin but no further studies support the use of other oral anticoagulants.

RESUMEN

El estándar de tratamiento para enfermedad tromboembólica venosa en paciente oncológico se basa en el uso de heparinas de bajo peso molecular dada su menor tasa de recurrencia tromboembólica con respecto al tratamiento con warfarina empleado en pacientes con diferente comorbilidad. La heparina ampliamente extendida en el paciente con cáncer representa una noxa en calidad de vida, algo especialmente relevante en pacientes oncológicos. En base a ello, se ha diseñado este estudio abierto, multicéntrico de no inferioridad donde se han asignado aleatoriamente 1050 pacientes con cáncer y tromboembolismo reclutados de Julio 2015 a Diciembre 2016 a recibir tratamiento con edoxaban (60 mg diario vía oral) o dalteparina (dosis diaria subcutánea) tras 5 días recibiendo heparinas de bajo peso molecular. Tras recibir tratamiento durante 6-12 meses se analizó el objetivo primario de aparición de evento (recurrencia de trombosis venosa o episodio hemorrágico mayor) apareciendo en el 12.8% de pacientes en el grupo de edoxaban y 13.5% de pacientes en el grupo de dalteparin (HR, 0.97; 95% CI: 0.7-1.36, p=0.006 para no inferioridad y p=0.87 para superioridad). A destacar leves diferencias en objetivos secundarios: recurrencia de tromboembolismo ligeramente menor en el grupo de edoxaban (7.9% con respecto a 11.3%, HR 0.71, 95% 0.48-1.06) si bien situación invertida en grupo de dalteparina con respecto a mayores episodios hemorrágicos (6.9% vs 4.0%: HR 1.77, 1.03-3.04, p=0.04)

COMENTARIO:

Ante la hipercoagulabilidad asociada al cáncer y otros factores relacionados hace que el tromboembolismo venoso sea muy prevalente en pacientes oncológicos, de ahí que sean necesarias acciones terapéuticas cómodas y asumibles en pacientes ya sometidos a varias acciones intervencionistas y diversos tratamientos. Este estudio refleja la no inferioridad de un tratamiento anticoagulante oral con respecto a la heparina de bajo peso molecular establecida hasta ahora como tratamiento estándar; suponiendo por tanto, retirar un tratamiento diario subcutáneo con las implicaciones que ello conlleva (reflejado de forma indirecta en el estudio con una continuidad hasta los 12 meses del 38,3% de pacientes con edoxaban versus un 29,4% con dalteparina).

Presenta limitaciones asumibles pero sería beneficioso realizar estudios comparativos entre diferentes terapias anticoagulantes orales, estudios de calidad de vida con escalas validadas o estudios prospectivos de aparición de eventos adversos derivados de anticoagulación oral con respecto a anticoagulación subcutánea.