Etiqueta: Neurología

Relación entre migraña y enfermedad cardiovascular: nuevas evidencias.

marzo 2018
Eneko Zugazaga Badallo
Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario de Torrejón

Artículo Original: Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study

Autores: Adelborg K, Komjáthiné Szépligeti .S, Holland-Bill L., Ehrenstein .V, Horváth-Puhó E., Henderson V.W., et al

BMJ 2018;360:k96

Ver fuente

En este estudio se comparó el riesgo cardiovascular (RCV) entre pacientes con primer diagnóstico de migraña y la población general. Se encontró una asociación, particularmente entre ictus y migraña con aura, mayor en el primer año del diagnóstico y en mujeres.

In this study, cardiovascular risk (CVR) was compared between patients with first diagnosis of migraine and the general population: it found an association particularly between stroke and migraine with aura, greater in the first year of diagnosis and in women.

RESUMEN

La migraña es una enfermedad frecuente y sus factores etiológicos contribuyen al desarrollo de otras enfermedades cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio (IAM) y el ictus. Hasta ahora se carecía de evidencia epidemiológica que la relacionara con otras como la arteriopatía periférica, la enfermedad tromboembólica venosa, la fibrilación y flutter auricular y la insuficiencia cardíaca. Se estudió el riesgo de padecer estas enfermedades en pacientes con primer diagnóstico de migraña comparándolo con el de la población general con un estudio de cohortes retrospectivo. En la cohorte migrañosa se incluyeron pacientes con diagnóstico de migraña entre Enero de 1995 y Noviembre de 2013. En la cohorte de población general se eligieron al azar 10 personas sin migraña por cada migrañoso. Se incluyeron a pacientes con migraña diagnosticada en Atención Primaria y se requirió prueba de imagen para el diagnóstico de Ictus.

Corroboró la asociación con IAM e ictus isquémico ya conocida pero además se describió un aumento del riesgo de ictus hemorrágico, enfermedad tromboembólica venosa  y fibrilación/flutter auricular. No se asoció a insuficiencia cardíaca ni tampoco con arteriopatía periférica. Pese a que el riesgo individual no era alto, a nivel poblacional supone un aumento del RCV: por primera vez la migraña se incluyó en el algoritmo QRISK3. Se debería valorar si se beneficiarían de la antiagregación por el aumento de RCV.

COMENTARIO

La migraña es una enfermedad que afecta especialmente a mujeres y hay estudios que la relacionan con aumento del riesgo de padecer hipertensión  (1). Este estudio describió, además de un mayor riesgo de ictus isquémico  (no debido a aterosclerosis de los grandes vasos) (2), mayor riesgo de otras enfermedades cardiovasculares y se ha incluido en elQRISK3 (3).

Aunque el riesgo absoluto de los factores a estudio no fue alto, dada la alta prevalencia supone un número de eventos considerable. Algunos estudios relacionan la toma de triptanes/ergotamínicos con aumento del RCV (4). Debería incluirse como factor de RCV pero no hay estudios que demuestren que su control reduzca ese riesgo. Se necesitan estudios que permitan establecer recomendaciones clínicas concretas.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Migraine and the risk of incident hypertension among women. Pamela M Rist, Anke C Winter, Julie E Buring, Howard D Sesso, Tobias Kurth. 2018, Cephalalgia.
  2. Migraine and Cerebrovascular Atherosclerosis in Patients With Ischemic Stroke. Hendrikus J.A. van Os, Inge A. Mulder, Alexander Broersen, Ale Algra, Irene C. van der Schaaf, L. Jaap Kappelle, Birgitta K. Velthuis, Gisela M. Terwindt, Wouter J. Schonewille, Marieke C. Visser, Michel D. Ferrari, Marianne A.A. van Walderveen, Marieke J. 48, 2017, Stroke, págs. 1973-1975.
  3. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. Hippisley-Cox, Julia and Coupland, Carol and Brindle, Peter. j2099 , 2017, BMJ, Vol. 357.
  4. Adverse cardiovascular events associated with triptans and ergotamines for treatment of migraine: Systematic review of observational studies. G Roberto, E Raschi, C Piccinni, V Conti, L Vignatelli, R D’Alessandro, F De Ponti, E Poluzzi. 2, 2014, Cephalalgia, Vol. 35, págs. 118-131.

Asociación entre hígado graso no alcohólico y disminución de volumen cerebral en pacientes sanos de mediana edad en el estudio Framingham.

marzo 2018
Nicolás Garzo Caldas
Servicio de Neurología
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Artículo Original: Association of Nonalcoholic Fatty Liver Disease With Lower  Brain Volume in Healthy Middle-aged Adults in the Framingham Study.

Autores: Weinstein G, Zelber-Sagi S, Preis SR, Beiser AS, DeCarli C et al.

Jama Neurol. 2018 Jan 1;75(1):97-104

Ver fuente

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una entidad frecuente, relacionada con el síndrome metabólico, incidencia de diabetes, ateroesclerosis carotídea y disfunción endotelial. Todas estas condiciones se relacionan con daño cerebral y deterioro cognitivo, sin embargo no se conocen datos de asociación directa entre EHGNA y daño estructural cerebral.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a frequent entity, related to the metabolic syndrome, incidence of diabetes, carotid atherosclerosis and endothelial dysfunction. All these conditions are related to brain damage and cognitive deterioration, however there are no known data of direct association between NAFLD and structural brain damage.

RESUMEN

El objetivo de este estudio es determinar si existe asociación entre EHGNA y volumen cerebral calculado mediante resonancia magnética (RM), determinando el volumen cerebral total, volumen hipocampal, volumen de hiperintensidades en sustancia blanca y presencia de infarto antiguos.

Se utilizan 766 individuos de la cohorte Offspring del Estudio Framingham, siendo criterios de exclusión abuso de alcohol, historia de eventos cerebrovasculares o demencia. Los datos se recogieron entre noviembre 2002 y marzo 2011, siendo analizados durante 2016.

Se realiza medición de volumen cerebral mediante RM (edad media 67 años +/- 9), padeciendo 137 (17.9%) de los 766 individuos analizados (410 mujeres y 356 hombres), EHGNA.

De ese análisis, se extrae que los pacientes con EHGNA presentan un volumen cerebral menor estadísticamente significativo con respecto a los pacientes sanos, siendo estas diferencias mayores en pacientes menores de 60 años.

COMENTARIO:

Este trabajo es el primero publicado que relaciona la enfermedad por hígado graso no alcohólica y la pérdida de volumen cerebral, lo cual puede tener importante relevancia clínica, debido a que la EHGNA es una condición muy frecuente, y sobre todo, porque es un factor modificable, a través de medidas higiénico-dietéticas.

Estudios publicados previamente, habían puesto de manifiesto la relación entre obesidad y sobrepeso con pérdida de volumen cerebral1, pero no existían datos referentes a EHGNA. Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, y apoyándose en lo previamente publicado por Franzosi2, podría inferirse que son acúmulos específicos de grasa, como en el hígado, los que están implicados en el aumento de riesgo cardio y cerebrovascular, así como con el “envejecimiento precoz”. El mecanismo por el que esto se produce, continúa siendo desconocido actualmente, pero el papel central del hígado como regulador energético, sería clave en el mismo3.

Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones importantes. Al tratarse de un estudio observacional transversal no puede establecerse la relación causa-efecto, únicamente una relación entre entidades. El diagnóstico de EHGNA no se realizó mediante biopsia, que es el gold standard, sino mediante técnicas de imagen, por lo que podría existir algún dato impreciso (falsos positivos o negativos). Por último, la cohorte seleccionada se trata de descendientes caucásicos, únicamente de un área geográfica y de clase socioeconómica relativamente alta, por lo que los datos no pueden extrapolarse a la población general. Sería necesario, confirmación mediante estudios prospectivos y ensayos clínicos, para prevención y ulterior tratamiento de EHGNA.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Willette AA, Kapogiannis D. Does the brain shrink as the wais expands? Ageing Res Rev. 2015: 20: 86-97.
  2. Franzosi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? 2006:368 (9536):624-625.
  3. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(6): 330-344.

Efecto del haloperidol en la supervivencia de enfermos críticos adultos con riesgo de delirio.

marzo 2018
Arís Pérez Lucendo
Medicina Intensiva
Hospital Universitario de la Princesa, Madrid

Artículo Original:

Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults at High Risk of Delirium.

Autores:

Van den Boogaard M., Slooter A., Brüggemann R., Pharm D. Lisette Schoonhoven, et al.

JAMA. 2018; 319(7):680-690. doi:10.1001/jama.2018.0160.

No se recomienda el uso de haloperidol de forma profiláctica en pacientes críticos con alto riesgo de delirio en las unidades de Cuidados Intensivos.

Prophylactic haloperidol is not recommended among critically ill adults at high risk of delirium in intensive care units.

El estudio REDUCE (uso profiláctico de haloperidol para el delirio en pacientes de UCI con alto riesgo de delirio) es multicéntrico, aleatorizado con tres ramas de estudio (1, 2 mg haloperidol o placebo), doble ciego. Realizado en Holanda desde julio de 2013 a diciembre de 2016. Incluyen pacientes mayores de edad libres de delirio, estancia prevista en UCI de al menos 48h, previo consentimiento informado. Exclusión si delirio previo al ingreso, Parkinson, demencia, alcoholismo, enfermedad neurológica aguda, antecedentes psiquiátricos o tratamiento con antipsicóticos, arritmia ventricular en el último año, QTc prolongado, embarazo o lactancia, muerte esperable, alergia al haloperidol o ausencia de consentimiento informado.

El objetivo principal es la supervivencia a los 28 días. Los secundarios: supervivencia a los 90 días, incidencia de delirio, días libres de delirio y coma, duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y hospitalaria, autorretirada de catéteres y tubos, incidencia de reingreso en UCI.

RESULTADOS:

Se randomizaron 1796 pacientes, tras un análisis provisional (antes de reclutar al total de los pacientes) se suspendió la rama de tratamiento de 1 mg de haloperidol (futilidad reflejada en el análisis secuencial de tiempo); se compararon los efectos del grupo de 2 mg de haloperidol con el grupo de placebo.

Para ambos grupos la mediana de supervivencia fue de 28 días, así como a los 90 días (en el estudio a mayor plazo). La incidencia de delirio entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa, tampoco difirió el tiempo hasta la aparición del mismo. No hubo diferencias significativas en el número de días libres de delirio, días libres de coma y días libres de delirio y coma entre los que sobrevivieron 28 días. Tampoco en la duración de la ventilación mecánica, incidencia de autorretirada de dispositivos, reingreso en UCI, estancia en UCI y hospitalaria.

DISCUSIÓN:

El delirio es un trastorno cerebral agudo caracterizado por inicio agudo de confusión, falta de atención y cambio en el nivel de conciencia, cuyos síntomas fluctúan a lo largo del día. Ocurre con frecuencia en pacientes ingresados en UCI con una incidencia de 30 – 50% y prevalencia de hasta el 80% (según series). Se asocia con resultados clínicos deleteréos, duración prolongada de ventilación mecánica, aumento de estancia de ingreso en UCI y hospitalaria y aumento de mortalidad.

El haloperidol es un medicamento antipsicótico con propiedades anticolinérgicas, antidopaminérgicas y antiadrenérgicas, y, posiblemente presenta efectos antiinflamatorios que antagoniza de forma simultáneas múltiples vías del delirio. Ha sido históricamente, el fármaco de elección para tratar el delirio a pesar de falta de evidencia, hay numerosos estudios en UCI que han evaluado los posibles efectos profilácticos del haloperidol, que demuestran efectos contradictorios, nada definitivo. Por este motivo, la Sociedad de Medicina Intensiva en sus últimas guías de dolor, agitación y delirio no recomienda su uso como prevención de delirio en pacientes ingresados en UCI. El gran tamaño de muestra de este estudio ha permitido realizar varios análisis de sensibilidad, confirmando la falta de efecto en los diferentes subgrupos.

Actualmente se está produciendo un cambio importante en la práctica de la Medicina Intensiva en España, basado en la humanización del paciente y de la UCI. En cuanto a la relación con esta patología, se ha visto que las medidas no farmacológicas son más importantes en la prevención del mismo que las medidas farmacológicas, como por ejemplo, movilización temprana, mejora de ritmo circadiano, reducción del ruido, reducción de la sedación y uso de benzodiacepinas, así como aproximación del ambiente de UCI a la situación basal del paciente (uso de audífonos, gafas…).

CONCLUSIÓN:

Los hallazgos del estudio no respaldan el uso profiláctico de haloperidol en pacientes críticos como prevención del delirio.

BIBLIOGRAFÍA:

Barr J., Pandharipande P. The pain, agitation, and delirium care bundle: synergistic benefits of implementing the 2013 Pain, Agitation, and Delirium Guidelines in an integrated and interdisciplinary fashion. Crit Care Med. 2013;41(9) (suppl 1):S99-S115.