Asociación entre el uso de corticoides inhalados y las fracturas óseas en niños con asma.

marzo 2018
Elena Silgado Arellano
Medicina Familiar y Comunitaria
Consultorio Valdemorillo. EAP El escorial.

Artículo Original: Association between inhaled corticosteroid use and bone fracture in children with asthma

Autores: Gray. N; Howard, A ; Zhu, J; Feldman, LY; To, T.

JAMA Pediatr. 2018;172(1):57-64. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.3579

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El uso de corticoides inhalados es un tratamiento ampliamente recomendado para al asma persistente en los niños. Al igual que los corticoides sistémicos, los corticoides inhalados pueden producir efectos adversos en la salud de los huesos.

Este estudio, no mostró una asociación significativa entre el primer episodio de fractura después del diagnóstico de asma, y el uso de corticoides inhalados frente al no uso de los mismos. Sin embargo el uso de corticoides sistémicos en el año anterior sí aumentó el riesgo de fractura.

Daily use of inhaled corticosteroids is a widely recommended treatment for persistent asthma in children. Similar to systemic corticosteroids, inhaled corticosteroids may have adverse effects on bone health.

This study did not show a significant association between first fracture after asthma diagnosis and current use of inhaled corticosteroids, compared with no use. However, use of systemic corticosteroids in the 1-year lookback period resulted in greater odds of fracture.

RESUMEN:

El asma es una enfermedad pulmonar crónica muy frecuente sobre todo en la infancia y la adolescencia. Los corticoides inhalados son uno de los pilares del tratamiento, recomendados, a la menor dosis eficaz, en tratamientos prolongados en pacientes con asma persistente.
Algunos estudios han demostrado que los corticoides inhalados, pueden producir efectos adversos a nivel óseo. Los corticoides interfieren directamente con los osteoclastos y osteoblastos, produciendo una disminución de la formación de hueso y  aumento de la resorción. Esto puede predisponer en pacientes con tratamientos crónicos a padecer osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas óseas.
El primer objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el uso de corticoides inhalados, y la primera fractura después del diagnóstico de asma en niños. Se incluyeron 391641 niños entre 2 y 18 años diagnosticados de asma entre Abril de 2003 y marzo 2014. De ellos, 39594 tuvieron un primer episodio de fractura tras el diagnóstico de asma entre Abril del 2003 y Marzo de 2015. La mayoría eran varones, y más de 67% fueron diagnosticados de asma a los 5 años o antes. El 61% tuvieron una fractura antes de los 10 años de edad.
 COMENTARIO:
En este estudio no se demostró una asociación estadísticamente significativa entre los casos de primera fractura tras el diagnóstico de asma y el uso de corticoides inhalados.Sin embargo, el riesgo de fractura sí fue significativamente mayor en los pacientes que habían recibido al menos una prescripción de corticoides orales en año previo. Estos resultados son concordantes con estudios previos en población infantil.
Además, el uso de corticoides inhalados, disminuye la probabilidad de exacerbaciones y con ello el uso de corticoides sistémicos, con lo que el uso de corticoides inhalados podría reducir el riesgo de fractura.
Serían necesarios más estudios para investigar cómo influye la severidad del asma en el riesgo de fracturas y si parte de éste está relacionado con la propia enfermedad.
 BIBLIOGRAFÍA:
 1.-    Zieck SE, George J, Blakeley BA, Welsh L, James S, Ranganathan S, Simm P, Lim A. Asthma, bones and corticosteroids: Are inhaled corticosteroids associated withfractures in children with asthma?. J Paediatr Child Health. 2017 Aug;53(8):771-777. doi: 10.1111/jpc.13554. Epub 2017 Jun 1.
2.- Holm IA. Do short courses of oral corticosteroids and use of inhaled corticosteroids affectbone health in children? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Mar;5(3):132-3. doi: 10.1038/ncpendmet1072.
3.- van Staa TPBishop NLeufkens HGCooper C. Are inhaled corticosteroids associated with an increased risk of fracture inchildren? Osteoporos Int. 2004 Oct;15(10):785-91. Epub 2004 Feb 21.

4.- Kelly HW, Van Natta ML, Covar RA, Tonascia J, Green RP, Strunk RC; CAMP Research Group. Effect of long-term corticosteroid use on bone mineral density in children: a prospective longitudinal assessment in the childhood Asthma Management Program (CAMP) study. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e53-61. doi: 10.1542/peds.2007-3381.

5.- Weldon D. The effects of corticosteroids on bone growth and bone density. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Jul;103(1):3-11; quiz 11-3, 50. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60135-4.

¿Cómo reduce la mortalidad cardiovascular la Empagliflozina?

marzo 2018
Rodrigo García madero
Medicina Interna
Hospital General de Villalba

Artículo Original:

How Does Empagliflozin Reduce Cardiovascular Mortality? Insights From a Mediation Analysis of the EMPA-REG OUTCOME Trial

Autores: Inzucchi S., Zinman B., Fitchett D., Wanner C., Ferrannini E., Schumacher M., et al.

N Eng J Med 2018;378:417-27.
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El ensayo EMPAREG OUTCOME, no fue diseñado en sí para determinar los mecanismos que sustentan sus resultados. Por ello se realiza este análisis de mediación post hoc de dicho ensayo, en el que tratan de identificar hasta qué punto las variables de inspección contribuyeron a la reducción del riesgo cardiovascular asociadas a la empagliflozina vs placebo y por tanto se consideraron mediadores potenciales de este beneficio.

The EMPAREG OUTCOME trial was not designed to determine the mechanisms that support its results. For this reason, this post hoc analysis of mediation is carried out, in which they try to identify to what extent the inspection variables contributed to the reduction of cardiovascular risk associated with empagliflozin vs placebo and therefore were considered potential mediators of this benefit.

RESUMEN

El mecanismo de acción de la empagliflozina es la inhibición selectiva y reversible del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), lo cual reduce la reabsorción de glucosa a nivel renal, aumentando su eliminación en orina y reduciendo de esta forma la glucemia. Es el primer fármaco hipoglucemiante que ha demostrado una reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con DM tipo 2 y alto RCV (riesgo cardiovascular).

En el ensayo clínico para evaluar la seguridad cardiovascular a largo plazo en pacientes con DMT2 y riesgo cardiovascular (EMPAREG OUTCOME) se incluyeron 7.020 pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular establecida (2.345 y 2.333 pacientes recibieron 10 mg y 25 mg de empagliflozina, respectivamente y 2.333 recibieron placebo). Se incluyeron pacientes con al menos un evento cardiovascular de los siguientes: infarto de miocardio, ictus isquémico o hemorrágico, angina de pecho inestable, enfermedad arterial periférica o enfermedad arterial coronaria. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,1 años.

La edad media fue de 63 años siendo el 44,6% de ellos mayores de 65 años, el 71,5% varones y el 41,1% de Europa. La HbA1c media fue de 8,1%, y el 74%, 48% y 43% recibieron basalmente MET, insulina y SU. Su objetivo principal fue demostrar en primer lugar la no inferioridad de empagliflozina frente a placebo con respecto a eventos cardiovasculares mayores (muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal) y posteriormente la superioridad. La razón de riesgos (HR) para la  variable primaria fue de 0,86 (IC 95% 0,74; 0,99) comparado con placebo (tratamiento basal). Los resultados de las variables que forman parte de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) por separado fueron para la muerte cardiovascular HR 0,62 (IC 95% 0,49;0,77), para infarto de miocardio no mortal HR 0,87 (IC 95% 0,70;1,09) y para ictus no mortal se obtuvo un HR 1,24 (IC 95% 0,92; 1,67). Este resultado demostró la no inferioridad y la superioridad estadística (p=0,04) frente a placebo. A pesar de que se trata de una variable secundaria exploratoria, en el grupo de empagliflozina se observó un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca HR 0.65 (IC 95% 0.50; 0.85) (1).

Sin embargo, como otros estudios sobre RCV, el ensayo EMPAREG OUTCOME, no fue diseñado en sí,  para determinar los mecanismos que sustentan sus resultados. Por ello se realiza este análisis de mediación, post hoc de dicho ensayo, en el que tratan de identificar hasta qué punto las variables de inspección contribuyeron a la reducción del riesgo cardiovascular asociadas a la empagliflozina vs placebo y por tanto se consideraron mediadores potenciales de este beneficio (2).

COMENTARIO:

Las variables deben cumplir una serie de requisitos para convertirse en mediadores del efecto farmacológico: el tratamiento debe producir un efecto sobre la variable duradero y ese cambio en la variable debe producir un efecto sobre el resultado final estudiado (outcome).

Tras un complicado análisis estadístico se consideró que las variables con HR cercano a 1 se consideraban los principales mediadores del efecto del fármaco. En este análisis las variables con mayor impacto, mediadoras del 50% del efecto del grupo de tratamiento,  fueron: los cambios en el hematocrito (HR 0,791 0,626-1 51,8%) y la hemoglobina (HR 0,78 0,619-0,983 48,9%) (3). El ácido úrico y la glucemia fueron variables con un impacto modesto, y otras variables como IMC (índice de masa corporal), presión arterial, lípidos y función renal no presentaban ningún efecto de mediación.

Las limitaciones de este análisis incluían los siguientes aspectos principales: que se trata de un análisis post hoc y que los resultados solo pueden ser considerados como hipótesis que demuestran posible asociación y no necesariamente relación causal.

En conclusión esta investigación encontró que los cambios en el hematocrito y la hemoglobina constituían importantes mediadores de la reducción del riesgo de mortalidad CV asociado a la empagliflozina vs placebo. En contraste, los cambios en algunos factores de RCV tradicionales como son la obesidad, presión arterial, lípidos y función renal, aportaban una contribución insignificante a la reducción del riesgo.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Informe de Posicionamiento Terapéutico de empagliflozina (Jardiance®) en diabetes mellitus tipo 2. Agencia española de medicamenteos y productos sanitarios. 8 de junio de 2017.
  2. Sattar N., McLaren J., Kristensen S.L., Preiss D., McMurray J.J. SGLT2inhibitionandcardiovascular events: why did EMPA-REG Outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia 2016;59:1333–1339
  3. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323–334

Efectos secundarios respiratorios de los opioides para el tratamiento de la disnea: revisión sistemática y meta-análisis.

Enero de 2018
Natalia Martos Gisbert.
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid.

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hipertensión arterial

Estudios previos han observado que el uso de opioides puede reducir la disnea en pacientes con patologías crónicas. Sin embargo, aún existe reticencia a su uso por el miedo a efectos secundarios respiratorios. Son varios los estudios que han evaluado estos efectos secundarios en pacientes con disnea crónica.

Previous studies have shown that opioids can reduce chronic breathlessness in advanced disease. However physicians remain reluctant to prescribe opioids for these patients, because of fear of respiratory adverse effects. Some studies have reported such respiratory effects in patients with chronic breathlessness.

Artículo Original:

Respiratory adverse effects of opioids for breathlessness: a systematic review and meta-analysis.

Autores: Verberkt C.A., van den Beuken-van Everdingen M.H.J., Schols J., Datla S., Dirksen C.D., Johnson M.J. et al

RESUMEN:

La disnea es uno de los síntomas más incapacitantes en pacientes con enfermedad crónica avanzada como el cáncer o la EPOC1. Varios estudios han demostrado la eficacia de los opioides para reducir la disnea que persiste a pesar de un correcto tratamiento de la enfermedad subyacente2. Sin embargo, aún existe reticencia a su uso por el miedo a efectos secundarios respiratorios y a la falta de recomendación en las guías de práctica clínica3-6.

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