Categoría: Noticias breves

Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, Tang JL, Milenković D.Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports.BMJ. 2018 Jan 24;360:j5855

A pesar de lo dañino que se sabe que es el tabaco y de las campañas para acabar con él, aproximadamente 1 billón de adultos  (El 49% de los hombres y el 11% de las mujeres) fuman. Aunque con el tiempo disminuye la prevalencia, el número absoluto de pacientes sube, al crecer la población.

Los políticos animan a los ciudadanos a dejar de fumar empleando dispositivos que les ayuden a ello. El 26% de los fumadores dice que sí que quiere disminuir el consumo pero no intentan dejarlo y sí que ha aumentado el número de fumadores que consumen de 1-5 cigarrillos.

Fumar poco se percibe erróneamente como menos malo que fumar mucho, al igual que se piensa, también equivocadamente,  que los cigarrillos light son menos dañinos. Esta reducción proporcional del riesgo sí que se ha observado a la hora de  desarrollar cáncer de pulmón pero no en con el riesgo cardiovascular (RCV). Este fenómeno también  se ve en fumadores pasivos que se equipara al riesgo de fumar al menos 1 cigarrillo al día.

Aunque esta falta de relación lineal entre el consumo y el RCV  (cardiopatía isquémica (CI) e ictus) ya se ha documentado antes, no se ha hecho extensivo su conocimiento a la población general.

Recientemente en el BMJ se ha publicado un metanálisis que confirma este RCV más elevado de lo esperado en pacientes que fuman poco. Se han analizado múltiples estudios de cohortes , englobando un gran número de pacientes, que valoran esta relación. Se excluyeron trabajos que incluyeran  pacientes previamente enfermos.

Los resultado de este trabajo  muestran que, en lo que se refiere a

Cardiopatía isquémica:

En los varones: fumar un cigarrillo al día tiene un 46% de exceso de  riesgo relativo (RR)  (Rango     intercuartílico 24-56%) y en los fumadores de 20 cigarrillos al día es de 57% (Rango intercuartílico 36-34%)

En las mujeres: estos datos son de 31% (2-46%) con un cigarrillo al día frente a 43% (14-55% ) fumando 20.

Se sugiere que el riesgo CV de fumar poco es mayor en  mujeres. También parece que el RR disminuye según se aumenta en edad.

En todos los grupos de edad y sexo, el RR era mayor del esperado si se siguiese una relación lineal entre el consumo y la enfermedad

Ictus:

De nuevo el exceso de riesgo independientemente de la cantidad que se fume, excede el 25% tanto en hombres como en mujeres y también de nuevo parece que ese riesgo disminuye con la edad,

En todos los grupos de edad y sexo, el RR era mayor del esperado si se siguiese una relación lineal entre el consumo y la enfermedad

Para el resto de  enfermedades cardiovasculares (ECV) los datos apuntan en la misma dirección: Fumar poco no reduce de forma proporcional el RCV

A pesar de que los trabajos analizados pueden tener ciertos sesgos (como que la cantidad de cigarrillos que consumían los muy fumadores fuese disminuyendo)   y se podría estar sobrestimando esta relación,  la evidencia de los distintos trabajos muestra  que no hay diferencia significativa de  RR en pacientes que dejan considerablemente de fumar comparado con aquellos que siguen haciéndolo en gran cantidad. Sí que se vio una reducción en la incidencia de cáncer de cáncer de pulmón.

Se analizaron también los distintos factores de confusión como la edad, el sexo, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el resultado es similar a lo ya descrito: El riesgo de enfermedad CV  tanto para IAM como ictus en fumadores de 1-5 cigarrillos era mayor en mujeres.

A pesar de ser un metaanálisis tan completo, tiene también limitaciones claro. En primer lugar no hay datos individuales de cada paciente. El consumo de cigarrillos se clasifica en categorías porque los pacientes no fuman todos los días lo mismo. De todas formas nuestro objetivo es comparar el riesgo entre los que fuman mucho  los que lo hacen poco.

En segundo lugar, hay que tener en cuenta el tiempo que se lleva fumando y la edad de los pacientes para ajustar los datos al tiempo que han estado fumando. Estos datos no se han analizado de forma independiente porque es muy difícil, sin embargo, sí que se ha visto relación en que fumar un número menor de cigarrillos  tiene riesgo y que este riesgo es mayor de lo que se esperaba.

En tercer lugar, puede que haya grandes fumadores mal clasificados como fumadores menos importantes lo que desvirtúe los resultados,  sin embargo entonces no se vería el descenso del riesgo que sí que se ve en el cáncer de pulmón.

En resumen, una gran proporción del riesgo de CI y de ictus se debe a fumar tan sólo un cigarrillo al día. La reducción del consumo NO reduce de forma lineal el RCV. Esto es muy importante de cara a los fumadores que creen que fumar poco no tiene efectos tan dañinos. También se ha visto que este riesgo es mayor en mujeres y ocurre lo mismo con los fumadores pasivos

Aunque todo esto ya se sabía hace tiempo (de hecho, esta asociación se va haciendo más marcada con el tiempo) e incluso ha salido en la prensa, hay que dar más información y argumentos de peso para convencer a los fumadores de que lo dejen.

Si se deja de fumar se obtienen beneficios muy importantes  además muy pronto. Se pueden usar dispositivos que ayuden incluyendo los cigarrillos electrónicos que aunque estén en el punto de mira, sí se consideran menos dañinos que el tabaco.

NO  hay un nivel seguro en el consumo. O se deja del todo o existe un alto riesgo de sufrir ECV.

En el artículo del BMJ se menciona los posibles beneficios de los cigarrillos electrónicos a la hora de dejar de fumar (NO de bajar el consumo o de combinar el uso del tabaco y los cigarrillos electrónicos como ya hemos explicado en números anteriores).

A modo de resumen, en el BMJ también se publican varios artículos sobre estos nuevos dispositivos.

1-En primer lugar: los cigarrillos electónicos (E-cig)

Se diseñaron en un principio como dispositivo para dejar de fumar. Los que contienen nicotina reducen los síntomas provocados por la abstinencia igual que otros dispositivos de sustitución como los parches. Además, a diferencia de los parches,  los cigarrillos electrónicos permiten mantener los hábitos y  de los fumadores.

Una revisión Cochrane de 2016 concluyó que los cigarrillos electrónicos con nicotina podrían ayudar a dejar de fumar durante 6-12 meses comparado con los cigarrillos electrónicos sin nicotina. Sin embargo esta estimación es algo imprecisa debido a varios factores que influyen, como el pequeño tamaño muestral o las distintas definiciones de abstinencia…

En 2016 no se hizo una revisión sobre la influencia de estos cigarrillos en  la reducción del consumo de tabaco. Sin embargo, dado que la gente que reduce el consumo, en algún momento se plantee dejarlo, conviene saber cómo influyen en este aspecto. Aunque como ya hemos visto, reducir el consumo no reduce significativamente el RCV

Debido a que los cigarrillos electrónicos llevan relativamente poco tiempo en el mercado, no se dispone de datos epidemiológicos consistentes a largo plazo. Los trabajos que hay son pequeños y de poco tiempo de seguimiento.

En pacientes con EPOC, asma e HTA se han objetivados mejoría en los síntomas sin verse efectos adversos significativos. No se han estudiado en gestantes.

Muchas personas emplean tanto los cigarrillos electrónicos como el tabaco normal y aunque hay pocos datos, impresiona que esto  no ayuda a  dejar de cosumir sino más bien que los pacientes pueden fumar en más sitios y no olvidemos que la nicotina, aunque sea la de  un  e-cig también es perjudicial. Sólo hay un estudio que compara los parches de nicotina con los cigarrillos electrónicos con o sin nicotina. Aunque hay muchos estudios en marcha, por ahora no se han visto diferencia entre los parches y los cigarrillos electrónicos con nicotina.

Un punto a tener en cuenta es que los parches están financiados por el sistema de salud y no lo cigarrillos electrónicos. No hay datos de coste-efectividad.

2-En segundo lugar, dispositivos de nueva generación:

La tabaquera internacional Philip Morris (PM) pretende desarrollar alternativas más seguras y para ello proponen  el dispositivo IQOS: parece un cigarrillo normal pero en lugar de quemar tabaco, la batería lo calienta para liberar nicotina y dar el verdadero sabor  pero sin humo, sin cenizas y sin olor. Dura lo mismo que un cigarrillo normal.

PM también ha desarrollado otro dispositivo que quema carbón para calentar el tabaco y que se parece más a un cigarrillo convencional.

Aunque algunos expertos quieren ver todos estos dispositivos como una forma de ayudar a dejar de fumar,  PM lo ve como una forma de no escapar de la nicotina, pero lo vende como un producto más seguro.

El objetivo es que todos los adultos que quieren seguir  fumando lo hagan con dispositivos libres de humo. Esto se trata de un gran reto porque, primero, tiene que conseguir la aprobación de la FDA para el IQOS en EEUU. Actualmente, el IQOS se venden en 26 países incluido el Reino Unido.

El año pasado PM prometió 80 millones de dólares para financiar un programa libre de humo. Este «ofrecimiento» generó mucho escepticismo ya que la industria del tabaco siempre busca su propio interés. Es más, en lugar de las donaciones, se les deberían obligar a pagar el gobierno más aún por sus enormes beneficios.

De toda la literatura publicada en estos meses se desprende, que lo que realmente disminuye el riesgo de ECCV es el dejar de fumar y que los dispositivos que empleemos para ello deben tratarse con cautela ya que las empresas que los fabrican no tienen fines altruistas.

Powers JH, Evans SR, Kesselheim AS. BMJ. 2018 Feb 22;360:k587

Según el artículo de John Powers y sus colaboradores, las actuales perspectivas para investigar nuevos tratamientos en las infecciones bacterianas resistentes a múltiples fármacos hacen plantearse unas cuestiones éticas y científicas para los pacientes actuales y futuros. La preocupación sobre la amenaza de la resistencia antibiótica ha fomentado ciertas acciones legislativas y normativas para promover el desarrollo de nuevos tratamientos para las infecciones graves.

El temor surge porque el mundo podría enfrentarse a graves enfermedades bacterianas multirresistentes, para las que se carecería de tratamientos efectivos. La perspectiva óptima debería ser el desarrollo de fármacos que mejoren las terapias actuales para los pacientes de hoy, mientras ofrecen a su vez beneficios potenciales para los pacientes del mañana, como sería la evolución de las resistencias antibióticas.

Sin embargo, a diferencia de otras muchas áreas terapéuticas, la mayoría de los nuevos antibióticos son aprobados sin evidencia de una eficacia superior en los ensayos clínicos. Por el contrario, las autoridades reguladoras cada vez consienten más las hipótesis de la «no inferioridad». Éstas permiten menor eficacia que los medicamentos ya aprobados a cambio de otros beneficios, como la disminución de los efectos adversos. De hecho, algunos afirman que las hipótesis de superioridad no son éticas para la investigación sobre antibióticos, ya que podrían exponer a los pacientes del grupo control a un mayor riesgo.

Los organismos reguladores de los EEUU y la Unión Europea consideran actualmente los ensayos de no inferioridad como la principal manera de abordar el desarrollo de evidencia para la aprobación de nuevos antibióticos. De los ocho nuevos antibióticos aprobados por la FDA entre el 2009 y 2015, indicados para enfermedades graves y potencialmente mortales, siete de ellos fueron aprobados únicamente bajo esta evidencia de no inferioridad.

Se plantea la duda de si los fármacos no inferiores a día de hoy van a convertirse en superiores el día de mañana. La cuestión es si la aceptación de estas hipótesis de no inferioridad supone exponer a los pacientes actuales con infecciones tratables, y potencialmente mortales, a un mayor riesgo, al permitir en el mercado antibióticos con menor efectividad.

Aunque el desarrollo de resistencias ha sido habitual desde el comienzo del uso de los antibióticos, en la década de 1940, aún se mantiene su efectividad en la mayoría de los pacientes. El debate sobre el aumento de las resistencias antibióticas a menudo se centra en unos biomarcadores de actividad biológica in vitro (concentración mínima inhibitoria), o en parámetros farmacodinámicos, más que en indicativos clínicos, como sería la disminución de los efectos sobre la morbilidad y mortalidad.

Para los ensayos clínicos sobre infecciones graves, los estándares éticos requieren como grupo control el uso de antibióticos ya aprobados. En caso contrario, la asignación al azar de placebo expondría a los pacientes a un mayor riesgo de enfermedad o muerte. Estas pruebas pueden por lo tanto evaluar la eficacia superior o la no inferioridad a los modelos de cuidado existentes. Los estudios de superioridad en pacientes con opciones alternativas eficaces no se consideran viables. Este enfoque plantea cuatro preguntas éticas y científicas:

1.- ¿Hacen los estudios clínicos las preguntas correctas?

El fundamento para usar hipótesis de no inferioridad es bien conocido: «Las nuevas intervenciones pueden tener poca o ninguna superioridad a las terapias existentes, pero siempre y cuando no sean materialmente peores, pueden ser de interés porque sean menos tóxicas, menos invasivas, menos costosas, requieran menos dosis, mejoren la calidad de vida, o tengan algún otro valor para los pacientes». Pero esta base lógica raramente se aplica a los antibióticos en investigación. Los ensayos de no inferioridad no pueden demostrar que dos intervenciones sean exactamente iguales, y los resultados a menudo no descartan algún nivel de riesgo, porque los estudios a menudo son demasiado pequeños para mostrar significación estadística.

2.- ¿Los fármacos no inferiores de hoy van a ser superiores mañana?

La idea de que los fármacos que son “no inferiores” en los pacientes actuales proporcionarán una eficacia superior en el futuro sigue estando en entredicho, porque esa población de pacientes prevista no ha sido estudiada todavía. Además, hay razones convincentes para pensar que es poco probable que las predicciones se hagan realidad. Los supuestos beneficios futuros se basan en biomarcadores de actividad biológica in vitro, pero ésta puede no reflejar los beneficios directos para el paciente.

La comorbilidad asociada de los pacientes también es determinante. Aquellos infectados con organismos resistentes son generalmente más ancianos, con patologías más graves o asocian una mayor incidencia de insuficiencia renal, factores que influyen en los efectos de los fármacos en los pacientes, independientemente de los resultados in vitro. Los antibióticos recién aprobados también pueden comenzar a desarrollar resistencias, una vez iniciada su comercialización, por lo que pueden no ser eficaces en el futuro.

3.- ¿Cuándo es ético exponer a los participantes de un ensayo clínico a un aumento potencial del riesgo?

Los estudios de no inferioridad utilizan pacientes actuales con alternativas eficaces, para pacientes futuros sin estas opciones. Pero la evaluación del riesgo-beneficio en estas personas difiere sustancialmente, ya que los pacientes sin elección pueden estar dispuestos a aceptar más riesgo que los que sí que tienen alternativas eficaces. Esto plantea cuestiones éticas con respecto a la beneficencia y justicia en la selección de participantes de investigación por ensayos de no inferioridad y tiene implicaciones para el consentimiento informado.

La Declaración de Helsinki, la base de los principios de la ética en los ensayos controlados indica: «Los pacientes que reciben cualquier intervención menos efectiva que la comprobada, placebo o ninguna intervención no deben estar sujetos a riesgos adicionales de daño irreversible como resultado de no recibir la mejor actuación probada”. Las hipótesis de no inferioridad podrían ser éticas en algunas situaciones, pero no lo son en el caso de ensayos sobre tratamientos para infecciones agudas potencialmente mortales.

4.- ¿Cómo se han aprobado los antibióticos después de los ensayos de no inferioridad realizados?

La trayectoria completa  de las acreditaciones de antibióticos en las últimas tres décadas, principalmente en ensayos clínicos de no inferioridad, es poco favorable. De los 61 que fueron aprobados entre 1980 y 2009, el 43% (26) fueron retirados antes de 2013, muchos por escasez de ventas o por problemas de seguridad y efectividad. Ninguno fue retirado por resistencias, a pesar de su aumento significativo in vitro.

En los últimos años además, los consumidores se han resistido a los elevados precios de los antibióticos aprobados sobre esta base de no inferioridad, sin evidencia de otras ventajas sobre las alternativas disponibles.

En el futuro, deberían desarrollarse ensayos clínicos de superioridad y de diseños innovadores. Sólo estas hipótesis de superioridad pueden determinar si los nuevos antibióticos satisfacen la necesidad para hacer frente a las infecciones resistentes que actualmente no tienen opciones terapéuticas. Estos estudios no necesitan ser grandes, ni precisan extensas bases de datos, pudiéndose demostrar con pocos participantes.

Existe la preocupación sobre la creciente necesidad de tratamientos más efectivos para enfermedades infecciosas causadas por bacterias multirresistentes. Pero los nuevos fármacos deberían mostrar beneficios para los pacientes, no solo actividad contra los organismos, y el objetivo del desarrollo de medicamentos debe ser ayudar tanto a los pacientes presentes como futuros. Las instituciones reguladoras deberían insistir en promover unos diseños adecuados, ensayos de superioridad ejecutados y potenciados en pacientes que carezcan de cualquier alternativa eficaz y en quienes las consideraciones del riesgo-beneficio sean justificables.

Krumholz HM. BMJ. 2018 Jan 2;360:j5862

En el último congreso anual de la Asociación Americana de Cardiología de noviembre de 2017,  se publicó una actualización de las guías clínicas del manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). Esta actualización forma parte del próximo informe de la Joint National Committee (JNC), que incluye una revisión de las últimas recomendaciones, que anteriormente fue lanzada por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.

Lo que ha suscitado mayor interés es la revisión en la clasificación de la HTA. Basándose en cifras medidas en un entorno de atención sanitaria, las personas con niveles entre 120-129mm Hg y diastólica <80mm Hg, son clasificadas ahora como Tensión Arterial elevada. La hipertensión en Estadio 1 se define como tensión arterial sistólica entre 130-139mm Hg o una presión arterial diastólica de 80-89mm Hg. Estadio 2 de hipertensión se define ahora como sistólica ≥140 mm Hg o diastólica ≥90 mm Hg

El tratamiento farmacológico está recomendado para las personas con patología cardiovascular asociada (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular), enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o un riesgo estimado para enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del 10% o superior y una presión arterial sistólica media ≥130 mm Hg o una presión arterial diastólica media de ≥80 mm Hg.

Estos cambios en las recomendaciones harán que se etiquete con hipertensión arterial a millones de personas más, muchos de ellos con indicación de iniciar tratamiento farmacológico. La decisión sobre la estrategia clínica es especialmente complicada para las personas con valores límites en el nuevo estadio 1 de hipertensión, particularmente para pacientes mayores que pueden clasificarse como de alto riesgo simplemente debido a su edad.

Esta guía debería ser vista como una recomendación y no como una obligación. Las mejores decisiones sobre el control de la tensión arterial se deberían basar en objetivos individualizados, preferencias sobre diferentes medicaciones, ponderación de la reducción del riesgo y los efectos adversos farmacológicos. Los médicos pueden considerar el uso de modelos para proporcionar estimaciones personalizadas del riesgo-beneficio, además de potenciar la promoción de tratamientos no farmacológicos.

Es fundamental valorar que se está lejos de alcanzar el objetivo deseado. Tanto en el correcto control de los pacientes diagnosticados, como en llegar al diagnóstico precoz de las personas que todavía lo desconocen. Muchos fallecimientos por accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, enfermedad renal y ocular, y eventos cardiovasculares podrían ser evitados con un correcto control tensional.

Los futuros enfoques deberían enfatizar la importancia de ayudar a que los pacientes se fijen metas por ellos mismos. Las pautas deberían servir como un punto de partida para informar de las posibles alternativas, no un medio para dictarlas. La toma de decisiones participativa en los temas de salud importantes permite involucrar de forma más positiva al paciente y apoya su compromiso sobre la reducción de riesgos, ayudando a minimizar la gran incertidumbre y ansiedad relacionada con la hipertensión.

Finalmente, el principal mensaje sigue siendo que la comunidad médica debe continuar centrándose en asegurar que no haya ninguna persona en ningún país con una potencial tensión arterial elevada que no tenga la oportunidad de tratamiento y de reducción del riesgo. Cualquier debate sobre los objetivos individuales ideales no debería distraer del importante compromiso de luchar contra la HTA severa.

Rosenbaum L. New England Journal of Medicine 2017;377(24):2392

Hace unos años surgió el movimiento “menos es más”, que defiende que demasiados cuidados pueden ser perjudiciales. Aunque evitar el gasto excesivo y los cuidados superfluos es importante, comenzó una auténtica caza basada en que un 30% del gasto era innecesario, pero basado en estudios poco rigurosos. Otros estudios, también con importantes confusores, muestran sin embargo que un mayor gasto produce mejores resultados.

Es más fácil descartar estudios cuando se trata de evitar el sobre-diagnóstico. Se habla mucho de no diagnosticar tumores que nunca serán clínicamente relevantes y de que las definiciones de las enfermedades son demasiado liberales y conducen al sobre-tratamiento. Sin embargo hay estudios que muestran cómo estas nuevas definiciones y cribados mejoran la salud de las personas.

Quizá la conclusión más precisa sea que a veces menos es más, a veces más es más y con frecuencia no sabemos. Sin embargo la preocupación por el exceso de cuidados surge en un sistema en el que es más fácil pedir una prueba que considerar cuidadosamente si es necesaria. Además, en los sistemas de salud con reembolso por acto médico, se incentiva el hacer más, y siempre hay médicos que indicarán pruebas excesivas para obtener beneficio. Sin embargo, no hay que olvidar que un médico puede recibir muchos pacientes simplemente por su pericia, sin que ello implique que esté sobreactuando en su propio beneficio. Existen otros motivos para indicar más pruebas o tratamientos, como la inseguridad o el miedo a los litigios. Muchas veces la incertidumbre o la falta de información son más angustiosas para el profesional que para el paciente. Educar a los profesionales es necesario, pero se desconocen los efectos de esta instrucción en los resultados.

Los defensores de “menos es más” tienden a sobre-simplificar obviando muchos factores en situaciones que son complejas. Si un ensayo patrocinado por un laboratorio propone el uso de un medicamento, pensaremos que tratan de sobre-indicarlo. Si un estudio en la corriente de “menos es más” promueve que determinado diagnóstico o tratamiento es superfluo deberíamos tomarlo con el mismo espíritu crítico, para no caer en el error de evitar perjuicio al sistema y sin embargo inflingírselo a nuestros pacientes.

Un buen ejemplo es la realización de un TAC de arterias pulmonares para el diagnóstico de embolia pulmonar. Que una prueba sea ineficiente no implica obligatoriamente que se esté sobreutilizando, especialmente en una patología como ésta, que requiere una gran seguridad para evitar al paciente un daño que es más importante que el coste de la prueba.

Tenemos que tener cuidado con las “ilusiones de valor”, es decir, evitar pensar que sabemos lo que algo significa y podemos medirlo, que las mismas cosas importan a todos los pacientes y que el efecto de una intervención puede ser comprendido aislándolo de incontables otros efectos.

Auerbach M., Muñoz M., Macdougall L.C. Lancet Haematol 2018;5(1):e10-e12

El déficit de hierro (ferropenia), con o sin anemia, es un problema de salud que presenta elevada morbilidad:

• En el embarazo se asocia con bajo peso al nacimiento, aumento de cesáreas y sangrado perinatal. En los bebés de madres ferropénicas se ha observado un aumento de alteraciones cognitivas y del comportamiento.
• En cirugía se ha visto que la anemia perioperatoria produce peor pronóstico, con aumento de infecciones, ingreso prolongado y elevada mortalidad. Tras la cirugía bariátrica la ferropenia se produce por incapacidad de absorber el hierro ingerido, lo que disminuye la tolerancia al ejercicio, necesario para la pérdida de peso óptima.
• En la enfermedad inflamatoria intestinal el déficit de hierro es por malabsorción, y conlleva aumento de infecciones, disminución de la actividad y peores resultados en las intervenciones.
• En la insuficiencia renal crónica la anemia ferropénica se asocia a menor tolerancia al ejercicio y alteraciones de la función cardíaca.
• En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) congestiva y ferropenia se observa una disminución de la fracción de eyección con un peor rendimiento aeróbico y consecuentemente ingresos más largos y  peor pronóstico.

El hierro oral es el estándar de primera línea (barato, fácil de pautar) pero es mal tolerado por los efectos secundarios gastrointestinales. Además altas dosis de hierro oral producen aumento de hepcidina, lo que disminuye la absorción de hierro. Se ha visto que administrado a días alternos se absorbe mejor que dado diariamente.

Actualmente existen formulaciones de hierro i.v. que permiten la dosificación completa en 15-30 minutos, sin efectos adversos gastrointestinales.

¿Por qué entonces hay tanta reticencia a pautar el hierro i.v.?

Al parecer, históricamente, se ha administrado el hierro premedicado con antihistamínicos y otros fármacos, observándose en varios estudios efectos secundarios atribuibles a la premedicación y no al hierro i.v. Aun así, se debe ser consciente de que la infusión puede producir reacciones de hipersensibilidad aguda y es por ello que se debe administrar en instalaciones provistas de equipos de reanimación. En un estudio de seguridad del hierro i.v. comparado con hierro oral y placebo (10.000 pacientes) los eventos adversos graves con el i.v. no aumentaron en comparación con el resto (pendiente de efectos secundarios a largo plazo, de mayor importancia en pacientes dializados).

Dentro de las limitaciones de la literatura actual, la mayoría de las pruebas observacionales, prospectivas y de metanálisis publicadas informan sobre seguridad y eficacia equivalentes entre las formulaciones de hierro disponibles.

European Heart Journal (2017) 00, 1-53

Las últimas guías europeas sobre el manejo de las valvulopatías presentadas en el pasado congreso europeo de cardiología (Barcelona 2017), vienen a actualizar las previas del 2012, con cambios relevantes sobre todo en el campo de la estenosis aórtica ya que se aborda con  profundidad el diagnóstico de la estenosis aórtica grave con bajo gradiente, y principalmente, porque se establecen claras indicaciones para el implante percutáneo de las prótesis aórticas (TAVI).

Otras novedades significativas se plantean en lo referente a la terapia antitrombótica para pacientes con prótesis quirúrgicas y percutáneas y en la reparación de la válvula mitral.

Jagsi R. New England Journal of Medicine 2018;378(3):209

Más de la mitad de las mujeres estadounidenses han experimentado insinuaciones sexuales inapropiadas en algún momento de sus vidas. Esto sucede tanto en situaciones de debilidad, como cuando son tan fuertes que desafían las jerarquías tradicionales. La autora de estas afirmaciones y esta carta ha realizado un estudio sobre acoso sexual en el entorno laboral en medicina. Una entrevistadora le preguntó si la realización de dicho estudio estaba en relación con haber sufrido acoso sexual ella misma. En la carta relata cómo se apresuró a contestar que no y el disgusto que le produjo consigo misma la rapidez para desmentirlo. Una de las razones para esta negativa apresurada fue que no quería que nadie pensara que sus colegas de trabajo estaban implicados, pero la otra razón es que las víctimas sufren marginación, represalias y estigmatización, y todo ello hubiera interrumpido la divulgación de los resultados del estudio y su actividad profesional.

Incluso en la era #MeToo, denunciar el acoso no es fácil. La autora explica cómo muchas mujeres callan porque piensan que de algún modo provocaron las conductas de acoso, también porque saben que tras la denuncia quedarán señaladas, afectará a su futuro profesional y serán tildadas de problemáticas. Aún es más difícil en el caso de que la ofensa proceda de una eminencia o alto cargo.

La autora relata cómo los astrónomos han ideado un sistema de rescate que consiste en que mujeres de rango superior portan insignias en las reuniones científicas. Su papel es alejar a sus colegas de situaciones comprometidas. No se hacen preguntas, pero se fomenta y se facilita la denuncia. El objetivo es proporcionar una ayuda libre de juicio a la víctima. Es vergonzoso que un sistema como este se requiera en una ambiente profesional. La medicina, lamentablemente, no es un entorno libre de estas conductas.