Galerías

Krumholz HM. BMJ. 2018 Jan 2;360:j5862

En el último congreso anual de la Asociación Americana de Cardiología de noviembre de 2017,  se publicó una actualización de las guías clínicas del manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). Esta actualización forma parte del próximo informe de la Joint National Committee (JNC), que incluye una revisión de las últimas recomendaciones, que anteriormente fue lanzada por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.

Lo que ha suscitado mayor interés es la revisión en la clasificación de la HTA. Basándose en cifras medidas en un entorno de atención sanitaria, las personas con niveles entre 120-129mm Hg y diastólica <80mm Hg, son clasificadas ahora como Tensión Arterial elevada. La hipertensión en Estadio 1 se define como tensión arterial sistólica entre 130-139mm Hg o una presión arterial diastólica de 80-89mm Hg. Estadio 2 de hipertensión se define ahora como sistólica ≥140 mm Hg o diastólica ≥90 mm Hg

El tratamiento farmacológico está recomendado para las personas con patología cardiovascular asociada (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular), enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o un riesgo estimado para enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del 10% o superior y una presión arterial sistólica media ≥130 mm Hg o una presión arterial diastólica media de ≥80 mm Hg.

Estos cambios en las recomendaciones harán que se etiquete con hipertensión arterial a millones de personas más, muchos de ellos con indicación de iniciar tratamiento farmacológico. La decisión sobre la estrategia clínica es especialmente complicada para las personas con valores límites en el nuevo estadio 1 de hipertensión, particularmente para pacientes mayores que pueden clasificarse como de alto riesgo simplemente debido a su edad.

Esta guía debería ser vista como una recomendación y no como una obligación. Las mejores decisiones sobre el control de la tensión arterial se deberían basar en objetivos individualizados, preferencias sobre diferentes medicaciones, ponderación de la reducción del riesgo y los efectos adversos farmacológicos. Los médicos pueden considerar el uso de modelos para proporcionar estimaciones personalizadas del riesgo-beneficio, además de potenciar la promoción de tratamientos no farmacológicos.

Es fundamental valorar que se está lejos de alcanzar el objetivo deseado. Tanto en el correcto control de los pacientes diagnosticados, como en llegar al diagnóstico precoz de las personas que todavía lo desconocen. Muchos fallecimientos por accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, enfermedad renal y ocular, y eventos cardiovasculares podrían ser evitados con un correcto control tensional.

Los futuros enfoques deberían enfatizar la importancia de ayudar a que los pacientes se fijen metas por ellos mismos. Las pautas deberían servir como un punto de partida para informar de las posibles alternativas, no un medio para dictarlas. La toma de decisiones participativa en los temas de salud importantes permite involucrar de forma más positiva al paciente y apoya su compromiso sobre la reducción de riesgos, ayudando a minimizar la gran incertidumbre y ansiedad relacionada con la hipertensión.

Finalmente, el principal mensaje sigue siendo que la comunidad médica debe continuar centrándose en asegurar que no haya ninguna persona en ningún país con una potencial tensión arterial elevada que no tenga la oportunidad de tratamiento y de reducción del riesgo. Cualquier debate sobre los objetivos individuales ideales no debería distraer del importante compromiso de luchar contra la HTA severa.

Rosenbaum L. New England Journal of Medicine 2017;377(24):2392

Hace unos años surgió el movimiento “menos es más”, que defiende que demasiados cuidados pueden ser perjudiciales. Aunque evitar el gasto excesivo y los cuidados superfluos es importante, comenzó una auténtica caza basada en que un 30% del gasto era innecesario, pero basado en estudios poco rigurosos. Otros estudios, también con importantes confusores, muestran sin embargo que un mayor gasto produce mejores resultados.

Es más fácil descartar estudios cuando se trata de evitar el sobre-diagnóstico. Se habla mucho de no diagnosticar tumores que nunca serán clínicamente relevantes y de que las definiciones de las enfermedades son demasiado liberales y conducen al sobre-tratamiento. Sin embargo hay estudios que muestran cómo estas nuevas definiciones y cribados mejoran la salud de las personas.

Quizá la conclusión más precisa sea que a veces menos es más, a veces más es más y con frecuencia no sabemos. Sin embargo la preocupación por el exceso de cuidados surge en un sistema en el que es más fácil pedir una prueba que considerar cuidadosamente si es necesaria. Además, en los sistemas de salud con reembolso por acto médico, se incentiva el hacer más, y siempre hay médicos que indicarán pruebas excesivas para obtener beneficio. Sin embargo, no hay que olvidar que un médico puede recibir muchos pacientes simplemente por su pericia, sin que ello implique que esté sobreactuando en su propio beneficio. Existen otros motivos para indicar más pruebas o tratamientos, como la inseguridad o el miedo a los litigios. Muchas veces la incertidumbre o la falta de información son más angustiosas para el profesional que para el paciente. Educar a los profesionales es necesario, pero se desconocen los efectos de esta instrucción en los resultados.

Los defensores de “menos es más” tienden a sobre-simplificar obviando muchos factores en situaciones que son complejas. Si un ensayo patrocinado por un laboratorio propone el uso de un medicamento, pensaremos que tratan de sobre-indicarlo. Si un estudio en la corriente de “menos es más” promueve que determinado diagnóstico o tratamiento es superfluo deberíamos tomarlo con el mismo espíritu crítico, para no caer en el error de evitar perjuicio al sistema y sin embargo inflingírselo a nuestros pacientes.

Un buen ejemplo es la realización de un TAC de arterias pulmonares para el diagnóstico de embolia pulmonar. Que una prueba sea ineficiente no implica obligatoriamente que se esté sobreutilizando, especialmente en una patología como ésta, que requiere una gran seguridad para evitar al paciente un daño que es más importante que el coste de la prueba.

Tenemos que tener cuidado con las “ilusiones de valor”, es decir, evitar pensar que sabemos lo que algo significa y podemos medirlo, que las mismas cosas importan a todos los pacientes y que el efecto de una intervención puede ser comprendido aislándolo de incontables otros efectos.

Auerbach M., Muñoz M., Macdougall L.C. Lancet Haematol 2018;5(1):e10-e12

El déficit de hierro (ferropenia), con o sin anemia, es un problema de salud que presenta elevada morbilidad:

• En el embarazo se asocia con bajo peso al nacimiento, aumento de cesáreas y sangrado perinatal. En los bebés de madres ferropénicas se ha observado un aumento de alteraciones cognitivas y del comportamiento.
• En cirugía se ha visto que la anemia perioperatoria produce peor pronóstico, con aumento de infecciones, ingreso prolongado y elevada mortalidad. Tras la cirugía bariátrica la ferropenia se produce por incapacidad de absorber el hierro ingerido, lo que disminuye la tolerancia al ejercicio, necesario para la pérdida de peso óptima.
• En la enfermedad inflamatoria intestinal el déficit de hierro es por malabsorción, y conlleva aumento de infecciones, disminución de la actividad y peores resultados en las intervenciones.
• En la insuficiencia renal crónica la anemia ferropénica se asocia a menor tolerancia al ejercicio y alteraciones de la función cardíaca.
• En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) congestiva y ferropenia se observa una disminución de la fracción de eyección con un peor rendimiento aeróbico y consecuentemente ingresos más largos y  peor pronóstico.

El hierro oral es el estándar de primera línea (barato, fácil de pautar) pero es mal tolerado por los efectos secundarios gastrointestinales. Además altas dosis de hierro oral producen aumento de hepcidina, lo que disminuye la absorción de hierro. Se ha visto que administrado a días alternos se absorbe mejor que dado diariamente.

Actualmente existen formulaciones de hierro i.v. que permiten la dosificación completa en 15-30 minutos, sin efectos adversos gastrointestinales.

¿Por qué entonces hay tanta reticencia a pautar el hierro i.v.?

Al parecer, históricamente, se ha administrado el hierro premedicado con antihistamínicos y otros fármacos, observándose en varios estudios efectos secundarios atribuibles a la premedicación y no al hierro i.v. Aun así, se debe ser consciente de que la infusión puede producir reacciones de hipersensibilidad aguda y es por ello que se debe administrar en instalaciones provistas de equipos de reanimación. En un estudio de seguridad del hierro i.v. comparado con hierro oral y placebo (10.000 pacientes) los eventos adversos graves con el i.v. no aumentaron en comparación con el resto (pendiente de efectos secundarios a largo plazo, de mayor importancia en pacientes dializados).

Dentro de las limitaciones de la literatura actual, la mayoría de las pruebas observacionales, prospectivas y de metanálisis publicadas informan sobre seguridad y eficacia equivalentes entre las formulaciones de hierro disponibles.

European Heart Journal (2017) 00, 1-53

Las últimas guías europeas sobre el manejo de las valvulopatías presentadas en el pasado congreso europeo de cardiología (Barcelona 2017), vienen a actualizar las previas del 2012, con cambios relevantes sobre todo en el campo de la estenosis aórtica ya que se aborda con  profundidad el diagnóstico de la estenosis aórtica grave con bajo gradiente, y principalmente, porque se establecen claras indicaciones para el implante percutáneo de las prótesis aórticas (TAVI).

Otras novedades significativas se plantean en lo referente a la terapia antitrombótica para pacientes con prótesis quirúrgicas y percutáneas y en la reparación de la válvula mitral.

Jagsi R. New England Journal of Medicine 2018;378(3):209

Más de la mitad de las mujeres estadounidenses han experimentado insinuaciones sexuales inapropiadas en algún momento de sus vidas. Esto sucede tanto en situaciones de debilidad, como cuando son tan fuertes que desafían las jerarquías tradicionales. La autora de estas afirmaciones y esta carta ha realizado un estudio sobre acoso sexual en el entorno laboral en medicina. Una entrevistadora le preguntó si la realización de dicho estudio estaba en relación con haber sufrido acoso sexual ella misma. En la carta relata cómo se apresuró a contestar que no y el disgusto que le produjo consigo misma la rapidez para desmentirlo. Una de las razones para esta negativa apresurada fue que no quería que nadie pensara que sus colegas de trabajo estaban implicados, pero la otra razón es que las víctimas sufren marginación, represalias y estigmatización, y todo ello hubiera interrumpido la divulgación de los resultados del estudio y su actividad profesional.

Incluso en la era #MeToo, denunciar el acoso no es fácil. La autora explica cómo muchas mujeres callan porque piensan que de algún modo provocaron las conductas de acoso, también porque saben que tras la denuncia quedarán señaladas, afectará a su futuro profesional y serán tildadas de problemáticas. Aún es más difícil en el caso de que la ofensa proceda de una eminencia o alto cargo.

La autora relata cómo los astrónomos han ideado un sistema de rescate que consiste en que mujeres de rango superior portan insignias en las reuniones científicas. Su papel es alejar a sus colegas de situaciones comprometidas. No se hacen preguntas, pero se fomenta y se facilita la denuncia. El objetivo es proporcionar una ayuda libre de juicio a la víctima. Es vergonzoso que un sistema como este se requiera en una ambiente profesional. La medicina, lamentablemente, no es un entorno libre de estas conductas.